PARECER CREMEC Nº 01/98
09/02/98

PROCESSO CONSULTA - CREMEC Nº 0342/98
INTERESSADO: Sociedade de Oftalmologia do Ceará
RELATOR: Conselheiro RAFAEL DIAS MARQUES NOGUEIRA

EMENTA: Esclarece que a competência de internar um paciente para cirurgia é exclusiva do cirurgião. E que a expressão "cirurgia ambulatorial" é inadequada, pois o termo ambulatorial refere-se aos pacientes. É contra o uso de artifícios semânticos para reduzir honorários médicos. A facectomia, com implante de LIO, pode ser realizada, tanto em paciente interno, como em paciente ambulatório.

CONSULTA: A Sociedade de Oftalmologia do Ceará pergunta a quem compete a decisão
de internar um paciente cirúrgico. Solicita a definição de cirurgia ambulatorial e pergunta se a cirurgia de Facectomia com implante de lente intra-ocular (LIO) é ambulatorial.

PARECER:
     A palavra ambulatório, do latim ambulatórius, significa: que se move de um lado para outro - que permite andar - local onde pacientes ambulatórios são tratados.
     No decreto lei no 52. 464 de 12 de setembro de 1963, que regulamenta as instituições de assistência médico - social no País, o Art. 3 inciso 9, define ambulatório como: "serviço destinado a diagnostico ou tratamento de pacientes sem internamento".
     Ate pouco tempo, o ambiente ambulatorial, era utilizado apenas para curativos, pequenas suturas, drenagem de abcessos, retirada de cistos entre outros, todos, procedimentos simples, com um mínimo de riscos e complicações. Os pacientes na sua totalidade eram ambulatórios, ou seja: externos ao hospital. Nos últimos anos, os procedimentos cirúrgicos tornaram-se mais rápidos, seguros e menos invasivos. Por outro lado, mais sofisticados e com maior grau de dificuldade. Com isto, cirurgias que só eram realizadas em pacientes internos, passaram a ser realizadas em pacientes ambulatoriais, nivelando estes procedimentos sofisticados, com aqueles mais simples, através do termo "ambulatorial".
     O próprio Conselho Federal de Medicina, sensível a esta evolução, publicou a resolução de no 1.409/94, que cria normas para as unidades ambulatoriais. Esta resolução tem como base, três pontos principais:
I - Condições da Unidade Ambulatorial
a) condições estruturais higiênico-sanitárias do ambiente e condições de esterilizações e desinfecção dos instrumentos de acordo com as normas vigentes;
b) registros de todos procedimentos realizados;
c) condições mínimas para a prática de anestesia, conforme resolução 1363/93, do Conselho Federal de Medicina;
d) garantia de suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internamento, seja em acomodação própria, seja por convênio com hospital;
e) garantia de assistência após a alta dos pacientes, em decorrência de complicações, durante 24 horas por dia, seja em estrutura própria ou por convênio hospitalar;
II- Critérios para a seleção do paciente ambulatorial
a) paciente com ausência de comprometimento sistêmico, seja por outras doenças ou pela doença cirúrgica, e paciente com distúrbio sistêmico moderado, por doença geral compensada;
b) procedimentos cirúrgicos que não necessitem de cuidados especiais no pós-operatório;
c) exigência de acompanhante adulto, lúcido e previamente identificado;
III- Condições de Alta para o paciente da Unidade Ambulatorial
a) orientação no tempo e espaço;
b) estabilidade dos sinais vitais, há pelo menos 60 (sessenta) minutos;
c) ausência de náuseas e vômitos;
d) ausência de dificuldade respiratória;
e) capacidade de ingerir líquidos;
f) capacidade de locomoção como antes, se a cirurgia permitir;
g) sangramento mínimo ou ausente;
h) ausência de sinais de retenção urinária
i) dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, das instruções relativas aos cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação da Unidade para atendimento de eventuais ocorrências.

     Fica claro, que o ambulatório, desta resolução, é bem diferente do proposto no decreto no 52.464/63.
Os questionamentos feitos pela Sociedade de Oftalmologia e por outras entidades médicas (estamos cientes da existência de consulta neste Conselho, semelhante, pela Cooperativa dos Anestesiologistas, protocolo 037/97), originaram-se do fato de que a maioria das empresas de saúde, cooperativas médicas e caixas de assistência , ainda hoje, pagam os honorários médicos, baseadas na antiga Tabela de Honorários Médicos (THM) da
Associação Médica Brasileira (AMB) de 1992. Esta tabela, nas instruções gerais, item 17, letra d, discrimina os procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes ambulatoriais, daqueles realizados em pacientes internos, reduzindo em 50% os honorários médicos, mas, a própria tabela, diferencia os procedimentos, pelo grau de dificuldades e riscos de complicações, através do porte anestésico e número de auxiliares .
     Algumas empresas, passaram então a fazer convênios junto a médicos e clínicas, incluindo os honorários médicos num "pacote cirúrgico" e utilizaram o item 17, letra d, da THM da AMB para diminuir os honorários médicos. Em 07/04/97, o CRM aprovou parecer do Conselheiro Helly Ellery, de número 08/97, que condena a inclusão dos honorários médicos nestes "pacotes".
     Não tardou muito, para que, espelhando-se nos "pacotes", as empresas de saúde, cooperativas e caixas de assistência, considerassem como ambulatoriais, os procedimentos, e não, os pacientes. Passaram então, a negar a guia de internamento solicitada pelo cirurgião, impedindo assim, o médico de internar seus pacientes.
    Na essência, os procedimentos cirúrgicos não se modificaram, o que mudou foi o tempo de permanência hospitalar do paciente. Reduzir honorários médicos, por um artifício semântico, fere os artigos 3o, 8o e 10o do C.E.M.. Portando deve ser considerado uma infração ética.
    Na realidade, ambulatoriais são os pacientes e não as cirurgias, Em breve, quase todas as cirurgias poderão ser realizadas em pacientes ambulatoriais, cabendo ao médico cirurgião, a tarefa de decidir, qual paciente deve ser interno, e qual paciente deve ser ambulatorial, ao indicar um tratamento cirúrgico.
    O art. 21 do Código de Ética Médica, dá ao médico o direito de indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País. Como se não bastasse este artigo, citamos o 2o, 5o, 8o, 17o, 29o, 30o e o 57o, todos demonstrando as responsabilidades do médico cirurgião. Responsabilidades estas, bem detalhadas no processo consulta - CREMEC no 2231/97, do conselheiro Lino Antônio Cavalcante Holanda.
    A Facectomia é um procedimento cirúrgico, que invade uma cavidade fechada do organismo ( câmara anterior do globo ocular), e necessita, para sua realização, de aparelhagem sofisticada, ambiente asséptico, aprimorada habilidade cirúrgica, médico auxiliar e acompanhamento de anestesiologista. Do ponto de vista técnico, quando as condições do paciente permitirem , pode ser realizada em unidade ambulatorial, segundo a resolução do CFM nº 1409/94.

CONCLUSÃO:
    Diante do exposto, e atento ao Código de Ética Médica , Resoluções do CFM e do CREMEC, já citadas neste parecer, responderemos as questões feitas pela Sociedade de Oftalmologia do Ceará.
1- A quem compete a decisão de internar um paciente, para realização de procedimento cirúrgico no mesmo?
Resposta: Esta decisão é da exclusiva competência do cirurgião que realizará o procedimento.

2- O que define uma cirurgia como AMBULATORIAL ?

Resposta : A expressão "cirurgia ambulatorial" é inadequada, já que ambulatorial não é a cirurgia e sim o paciente. Deste modo, um procedimento cirúrgico não pode ser definido pela condição do paciente ser interno ou ambulatorial, pois tanto no paciente interno , como no paciente ambulatorial , o procedimento é o mesmo.

3-A facectomia com implante de LIO é uma cirurgia ambulatorial?

Resposta: A facectomia tanto pode ser realizada em paciente ambulatorial, como em paciente interno, segundo o critério médico. Em ambos os casos, a cirurgia é a mesma.

Este é o nosso parecer, salvo melhor juízo.

Fortaleza, 01 de fevereiro de 1998.

Conselheiro : Rafael Dias Marques Nogueira