PARECER CREMEC Nº 04/98
25/05/98

PROCESSO-CONSULTA Nº 1368/98
INTERESSADO: DR. PEDRO HERMANO VASCONCELOS NETO
ASSUNTO: SOFRIMENTO FETAL EM TRABALHO DE PARTO PROLONGADO
PARECERISTAS: Dr. Arnaldo Afonso Alves de Carvalho e Dr. Francisco Alberto Régio de Oliveira (Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia)

PARECER

Em atendimento à consulta do Dr. Pedro Hermano Vasconcelos Neto, referente ao que poderia ser considerado trabalho de parto anormalmente prolongado e quais seriam as possíveis causas de óbito fetal tardio (acima de 28 semanas) numa gravidez de baixo risco, a Câmara Técnica de Obstetrícia e Ginecologia do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará presta os seguintes esclarecimentos:

I- No item referente à duração do trabalho de parto, consideramos importante inicialmente conceituar o desencadeamento do parto e as fases que o caracterizam. Para GREENHILL & FRIEDMAN (1976), considera-se que "o parto começou quando as contrações uterinas são percebidas, normalmente dolorosas e ocorrem em intervalos regulares. Entretanto, se elas desaparecem, a condição denota um falso trabalho, o diagnóstico geralmente é feito pelo achado posterior" (pag. 188). Em nosso meio, MONTENEGRO & LIMA (1987) consideram que, "clinicamente, o parto está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas, que condicionam a dilatação do colo uterino; arbitrariamente, considera-se o seu início quando a dilatação cervical atinge 2 cm (citando CALDEYROBARCIA & col., 1957), estando a atividade uterina entre 80 e 120 mcM (em média 100 mcM)". Os autores retrocitados informam ainda que "na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e freqüência de 2 a 3/10 minutos, para alcançar, no final desse período, valores respectivos de 40mmHg e 4/10 minutos". REZENDE & MONTENEGRO (1980) ressaltam ser "fato comprovado pela clínica que o diagnóstico do início real do parto nem sempre será estabelecido facilmente. Há de se considerar o trabalho de parto como síndrome; os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto e é, somente, o conjunto deles, fiador da precisão. De forma esquemática, podem ser considerados:
1. Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo duas em 10 minutos), que se
estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 segundos;
2. Colo apagado, nas primíparas, e dilatado para 2cm; nas multíparas, semi-apagado e com 3cm de dilatação;
3. Formação da bolsa das águas;
4. Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo".
A exemplo de REZENDE & MONTENEGRO (1980), consideramos que o trabalho parturitivo está desencadeado quando existem pelo menos duas contrações uterinas em 10 minutos, rítmicas (com intervalo inter-contrátil regular) e dolorosas, com apagamento e dilatação do colo uterino de 2cm em primíparas e de 3cm em multíparas, bem como a formação da bolsa das águas. Consideramos ser este o momento oportuno para a internação da parturiente.
Para que possamos responder à questão da duração normal do trabalho de parto, bem como caracterizar o seu prolongamento anormal, achamos de fundamental importância a caracterização das suas fases, a nos permitir a compreensão do que será exposto. De acordo com os ensinamentos de GREENHILL & FRIEDMAN(1976), "o processo de parturição divide-se classicamente em três estágios: o primeiro estágio estende-se do início das contrações uterinas regulares até que o orifício externo do colo uterino esteja completamente dilatado e se nivele com a vagina, completando assim um canal contínuo chamado o canal do parto. Este é considerado como o estágio de dilatação... O segundo estágio estende-se do final do primeiro até que a expulsão do feto seja completa. Isto é chamado o estágio da expulsão... O terceiro estágio estende-se da saída da criança até depois que a placenta e as membranas sejam expelidas. Este é o estágio pós-nascimento ou estágio placentário... Por convenção, um quarto estágio é acrescentado. Este inclui a primeira hora ou duas horas após a saída da placenta, durante a qual a recuperação do tono uterino deve ocorrer de modo que o sangramento agudo possa ser impedido ou reconhecido prontamente e tratado efetivamente".
GREENHILL & FRIEDMAN (1976) subdividem o estágio de dilatação em duas fases: a fase latente, que se estende desde o início do trabalho de parto até o momento em que a curva da dilatação muda de forma aguda (a partir de 2-3cm, aproximadamente); e a fase ativa, que começa com a subida da curva e termina com a dilatação e retração completas do colo uterino no início do segundo estágio. A fase latente ou divisão preparatória promove mudanças relacionadas à orientação e coordenação da contratilidade uterina e amolecimento e apagamento do colo. De acordo com os mesmos autores, a fase latente em nulíparas (entendidas neste contexto como pacientes que jamais parturiram pela via vaginal) dura em média 8,6 horas e normalmente não excede 20 horas; em multíparas é de, em média, 5,3 horas e não vai além de 14 horas. Na fase ativa, a dilatação se processa a uma velocidade de 3cm por hora e não menor que 1,2cm por hora em nulíparas em condições normais; em multíparas, é de 5,7cm por hora e raramente é menor que 1,5cm por hora. Como a fase ativa inicia com 3 cm, aproximadamente, e termina com a dilatação completa (10cm), podemos deduzir que a duração média da mesma é de 2,33 horas em nulíparas, não devendo ser maior que 5,83 horas. Em multíparas, a duração da fase ativa da dilatação deve gastar um tempo médio de 1,23 horas, não devendo exceder a 4,66 horas.
Ao consultarmos os tratadistas mais recentes, verificamos que os dados atinentes à duração do trabalho de parto são semelhantes aos propostos por GREENHILL & FRIEDMAN (1976), a exemplo do que consideram O'BRIEN & CEFALO (1996), que nos informam ser a duração média total do trabalho de parto de 10,1 horas em nulíparas e de 6,2 horas em multíparas, sendo que os valores superiores da normalidade para essas duas situações são de 25,8 horas e de 19,5 horas respectivamente. Levando em consideração apenas os dados do primeiro estágio ou período de dilatação, os mesmos autores informam que a fase latente tem duração média de 6,4 horas em nulíparas e de 4,8 horas em multíparas, com o limite superior da normalidade de 20,6 horas em nulíparas e de 13,6 horas em multíparas. Os valores da velocidade de dilatação na fase ativa são exatamente os mesmos estabelecidos por GREENHILL & FRIEDMAN (1976).
Portanto, de acordo com a literatura, podemos inferir que o estágio de dilatação (incluindo a fase latente e a fase ativa) pode ser considerado prolongado se superior a 25,8 horas em nulíparas e superior a 18,6 horas em multíparas.
De acordo com O'BRIEN & CEFALO (1996), o segundo estágio do parto, ou estágio da expulsão, apresenta duração média de 33 minutos nas primíparas e de 8,5 minutos nas multíparas, com os limites superiores da normalidade de 117,5 minutos e de 46,5 minutos para as duas situações, respectivamente. Para os mesmos autores, o terceiro estágio ou estágio pós-nascimento tem duração média de 5 minutos nas primíparas e multíparas e limite superior da normalidade de 30 minutos em ambas as situações.
Em resposta à primeira pergunta, achamos razoáveis os tempos 25,8 horas e de 19,5 horas para caracterizar o limite superior da normalidade de duração total do trabalho de parto em pacientes nulíparas e em multíparas, respectivamente.
2. Com relação às possíveis causas de perda gestacional numa gravidez considerada de "baixo risco", podemos enumerar como principais determinantes: a anoxia (ante e intraparto), a prematuridade, os tocotraumatismos, as anomalias congênitas associadas ou não às aberrações cromossômicas, as patologias anexiais (descolamento prematuro da placenta, nó verdadeiro do cordão umbilical, tumores placentários), a hidropsia fetal não imunológica (a imunológica é pesquisada rotineiramente), as infecções congênitas do grupo TORCH ( toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes), além da sífilis e da infecção pelo parvovírus B19. Patologias maternas que não são rastreadas rotineiramente em serviços de Saúde Pública, como as colagenoses, o diabetes gestacional (que só pode ser diagnosticado a partir do segundo trimestre de gravidez), a síndrome dos anticorpos antifosfolipídios e a presença do anticoagulante lúpico, podem também constituir-se em fatores determinantes da perda gestacional.
Como podemos depreender, o conceito de "baixo risco" é criticável, a partir do momento em que os serviços de Saúde Pública não nos fornecem todos os recursos propedêuticos necessários para a caracterização ou a exclusão do risco gravídico. Considerando, por exemplo, a anoxia, que é apontada como uma das principais causas de óbito anteparto ou intraparto, o recurso que se dispõe para o seu diagnóstico nos serviços de urgência obstétrica da maioria das maternidades em nosso País ainda é o estetoscópio de Pinard, instrumento obsoleto que nos permite apenas uma avaliação grosseira da freqüência cardíaca fetal, no que diz respeito à sua linha de base (nível basal dos batimentos cardíacos), mas não nos permite avaliação adequada das nuanças da freqüência cardíaca que denunciam a asfixia fetal, como a perda da variabilidade da freqüência, a ausência de acelerações dos batimentos cardíacos associados aos movimentos fetais e a presença das desacelerações relacionadas às contrações uterinas, bem como a caracterização dos seus sub-tipos (desaceleração precoce, tardia e umbilical). Portanto, a falta dos recursos assistenciais necessários à boa prática obstétrica, como a não disponibilidade da monitorização eletrônica fetal pela cardiotocografia ( que deveria ser rotineira no acompanhamento de todos os partos que evoluem pela via natural), a não disponibilidade de tecnologia que permita a avaliação intraparto do pH e dos gases sangüíneos fetais (pHmetria do couro cabeludo fetal) na vigência de alterações da cardiotocografia, e a não disponibilidade, sequer, da amnioscopia (para detecção de mecônio, o qual pode estar relacionado à asfixia) em fases precoces do trabalho de parto, torna a prática obstétrica perigosa, expondo o profissional ao dissabor de um diagnóstico tardio de sofrimento fetal ou até mesmo do seu decesso. A nosso ver, existe inquestionável responsabilidade institucional no que diz respeito à má qualidade da assistência obstétrica, prestada à população.
Para a caracterização do fator ou fatores que determinaram o óbito fetal, julgamos ser indispensável o estudo histopatológico da placenta ( para a pesquisa das infecções congênitas ou de outras patologias feto-placentárias, como os infartos placentários, a hidropsia, etc.), bem como a necrópsia do feto para avaliar, principalmente, a presença de malformações congênitas que possam ser responsabilizadas pelo decesso fetal (a exemplo das malformações cardíacas, ou outras lesões em órgãos vitais que possam denunciar, por exemplo, um estado de anóxia fetal precedente ao óbito, nos casos de sofrimento fetal agudo). A não realização do estudo histopatológico da placenta e da necropsia fetal tornam o diagnóstico da causa mortis apenas especulativo, jamais de certeza.

 

Referências Bibliográficas

GREENHILL, J. P. & FRIEDMAN, E. A. - Obstetrícia. Rio de Janeiro, Interamericana, 1976. p.184-197, 198-209.

MONTENEGRO, C.A.B. & LIMA, G.R. - A contratilidade uterina. In: REZENDE, J. - Obstetrícia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1987. p. 223-241.

O'BRIEN, W.F. & CEFALO, R.C. - Labor and delivery. In: GABBE, S.G.; NIEBYL, J.R.; Obstetrics: normal & problem pregnancies. New York, Churchill Livingstone, 1996. p.371-396.

REZENDE, J. & MONTENEGRO, C.A.B. - Obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1980. p.190-216.

 

Fortaleza, 12 de maio de 1998.

 

Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia do CREMEC

Dr. Arnaldo Afonso Alves de Carvalho - CREMEC 678

Dr. Francisco Alberto Régio de Oliveira - CREMEC 3707.