Parecer CREMEC nº 08/98
13/07/98

Processo consulta CREMEC 0584 / 98
Interessado : Dr Dylvardo Costa Lima CREMEC 3886
Assunto : Limitação percentual de procedimentos médicos
Relatora : Conselheira Valeria Goes Ferreira Pinheiro

EMENTA : Legalidade de limite percentual de procedimentos médicos ( leia-se Espirometria ) estabelecido por Cooperativa Médica, passíveis de realização pelo próprio médico assistente. É eticamente aceitável a limitação de exames complementares ( racionalização ) , respeitando-se a autonomia profissional do médico e o benefício ao paciente.

DA CONSULTA :

Em 17 de fevereiro de 1998 , foi protocolado nesse CREMEC , a correspondência do Dr. Dylvardo Costa Lima , médico regularmente inscrito neste Conselho sob o número 3886 , solicitando parecer sobre a medida adotada pela Unimed de Fortaleza , de estabelecer limite percentual de 50 % para a realização de procedimentos médicos , especificamente Espirometria, pelo próprio médico assistente .
Entende o interessado ser esta uma medida restritiva , que põe em risco a saúde do usuário do Sistema , bem como , cerceia a autonomia do profissional de saúde . A essa correspondência está anexada carta enviada pelo interessado à Cooperativa Médica Unimed de Fortaleza onde questiona a imposição desse limite percentual para a realização de Espirometrias , argumentando os seguintes pontos :
- importância do exame para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes na prática pneumológica.
- equívoco classificatório da Unimed quando considera a Espirometria como exame de 2ª categoria
- suspeição sobre o comportamento ético dos pneumologistas cooperados com a adoção dessa medida.- infringência ao artigo 57 do CEM . que diz que todo paciente deve ter direito a todo e qualquer recurso diagnóstico ou terapêutico
- o percentual imposto não permite ao pneumologista um atendimento ético, de qualidade e seguro .
- justificativa de que o pneumologista está praticamente limitado a este único procedimento enquanto que outras especialidades têm uma diversidade de procedimentos ao seu dispor.
- finalmente questiona , sobre que estímulo e motivação teria o pneumologista para investir em novos recursos diagnósticos ou terapêuticos , uma vez que tal limitação inviabiliza qualquer retorno financeiro do capital investido.

PARTE EXPOSITIVA

Em relação à argumentação apresentada pelo interessado :
- Não existe dúvida quanto ao valor da Avaliação da Função Respiratória
(Espirometria), como método complementar de diagnóstico e acompanhamento de muitas das patologias respiratórias, bem como de sua utilidade em diversas situações específicas como avaliação do risco cirúrgico, capacidade laborativa, evolução de programas de reabilitação, inquéritos epidemiológicos, pesquisa pneumológica , entre outros .Em outro grande grupo de doenças respiratórias a avaliação da função respiratória não traz contribuição diagnóstica ou evolutiva significante, não estando portanto indicada .
A execução do procedimento pode ser limitada por várias situações clínicas tais como quadros infecciosos , tosse incoercível, incoordenações motoras ou neurológicas, labilidade emocional, quadros dolorosos do tórax , crises hipertensivas ou anginosas, idade muito avançada e crianças pequenas não cooperativas, não permitem a realização do referido exame . Portanto , apesar de sua importância , este não é um procedimento que se possa realizar em 100 % dos pacientes atendidos na Clínica Pneumológica; isso só é admissível nos Laboratórios de Função Pulmonar , onde o comparecimento do paciente já é com essa finalidade.
- Quanto à classificação desse exame como de 2ª categoria pela Unimed de Fortaleza , acreditamos que esta seja uma interpretação pessoal do interessado, pois não é competência da Unimed ou de qualquer outro Plano de Saúde opinar sobre as indicações , sensibilidade ou especificidade de qualquer método. Esses são dados de julgamento médico e não institucional.- Em relação ao percentual limite para a realização de procedimentos "imposto" pela Unimed , a que se refere o interessado, realmente poderia ser questionado, uma vez que não existe na Literatura Médica especializada qualquer referência a qualquer percentual. Poderia ser então questionado : - Porque limitar ? Em que foi baseada a determinação desse valor percentual ? Será ético limitar um procedimento médico ? É de conhecimento público que diante dos preocupantes custos crescentes da Medicina moderna e da previsível inviabilidade econômica decorrente desse fato , a Unimed de Fortaleza propôs várias medidas preventivas e de correção no ano de 1997. Entre elas , convocou as diversas Sociedades Médicas para discussão de racionalização de custos , a exemplo do que vinha ocorrendo em outros Planos de Saúde e outras Instituições como a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará e até mesmo este Conselho.
Por consenso do grupo de pneumologistas filiados à Sociedade Cearense de Pneumologia e Tisiologia presentes a essa discussão , concordou-se em acatar a medida de limitação de alguns procedimentos ( Espirometria ) proposta pela Unimed e definiu-se como razoável o percentual de 50% ( Espirometrias-mês realizadas / pacientes-mês atendidos ) para o atendimento da maior parte das Clínicas Pneumológicas , ficando livre para extrapolar este limite, mediante justificativa ( como aliás é prática da Cooperativa ) o profissional que ocasionalmente dele o necessitar.
No nosso entender , a medida adotada não representa agressão ética aos pneumologistas , uma vez que não foi unidirecional e sim o resultado de ampla discussão com todas as Sociedades Médicas do Estado do Ceará.
- Quanto à possível infração profissional ao Artigo 57 do Código de Ética Médica ( CEM) "É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios ao seu alcance em favor do paciente", poderia ser contraposto o Artigo 60 do mesmo CEM , onde está explicitado "É vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos", e o Artigo 42 "É vedado ao médico praticar ou indicar atos desnecessários ou proibidos pela legislação do País".
O Parecer CREMEC 941/97 relatado pelo Conselheiro Fernando de Queiróz Monte , cuja ementa cita "O médico deve evitar realizar exames desnecessários ", traz luz a este assunto e merece ser aqui transcrito : "O aumento assustador dos custos da atividade médica em todos os países tem trazido à discussão o problema da contenção de custos e do racionamento dos procedimentos médicos. Há hoje uma concordância na contenção de custos, com a redução de procedimentos e exames, desde que isso não restrinja a autonomia médica, nem cause o menor dano aos pacientes. Para cada paciente, devem ser pedidos os exames que possam esclarecer o diagnóstico, acompanhar a sua evolução ou permitir que seja avaliado o seu estado de saúde". E, mais adiante, acrescenta: "A literatura médica norte americana considera como atitude fútil a realização de exames ou a execução de tratamentos que não tragam benefício direto ao paciente".
A argüição da liberdade da atuação do médico ,baseada nos artigos 1 e 2 do CEM , deve ser feita , tendo em mente os Artigos 21, 57 e ainda incluiríamos o Artigo 42 para caracterizar bem que todo procedimento deve ser um ato médico em favor do paciente e não um ato fútil, e de forma nenhuma pode ser vislumbrado como uma forma de retorno financeiro ao capital investido como se refere o interessado.

CONCLUSÃO

Não existe na Literatura médica definição ou estimativas de parâmetros percentuais para a realização de Espirometrias em pacientes atendidos em clínicas, consultórios médicos, ou no serviço público. Nem poderia haver, pois esse assunto não representa uma constante matemática; portanto, o estabelecimento de qualquer limite percentual para a realização de Espirometrias e outros exames poderá sempre ser questionado . A solução pacífica a este respeito dependerá de negociação entre as partes interessadas, devendo ser preservados o benefício ao paciente e a autonomia do médico.
Este é o parecer s. m. j.


Fortaleza, 30 de junho de 1998

Conselheira Valeria Goes Ferreira Pinheiro
Parecerista