PARECER  CREMEC Nº 06/99

12/04/99

PROCESSO-CONSULTA CREMEC  Nº 0486/ 99

INTERESSADO:  Dr. José Nazareno de Paula Sampaio

ASSUNTO: Assistência do anestesista durante  analgesia de parto.

PARECERISTAS: Dr. JOSÉ MAURO MENDES GIFONI

                               Dr. JOSÉ LEITE DE OLIVEIRA

 

EMENTA - “A assistência ao parto    normal sob analgesia deve ser estimulada no seio da comunidade brasileira, visando a humanização da via natural para o nascimento, resguardada a vontade da parturiente”. A analgesia de parto por via espinhal é da responsabilidade pessoal e intransferível do médico anestesista (o médico que realiza o ato anestésico).

 

DA CONSULTA

 

O Chefe do Serviço de Anestesia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand - Dr. José Nazareno de Paula Sampaio, encaminhou consulta ao egrégio Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará sobre condições de realização de analgesia de parto, versando nos seguintes aspectos, in verbis :

 

1)O anestesista pode realizar mais de uma analgesia de parto simultaneamente em um mesmo ambiente de pré-parto? Quantas?

 

2)  Durante o período de analgesia de parto deve o anestesista estar   sempre   junto   à   paciente,   ou,  pode   ficar  apenas disponível para atendê-la?

  

DO PARECER

 

         Em princípio, as palavras do eminente conselheiro do CFM - Dr. Edilberto Parigot de Souza Filho, destacadas    na      EMENTA    do  presente documento, devem ser acatadas e postas em prática por todos os que exercem a Medicina atentos a um compromisso ético e verdadeiro sentido vocacional.

 

         No nascedouro do terceiro milênio não se pode mais admitir veracidade no postulado bíblico que exige da mulher o sacrifício do parto com dor. Ademais, como bem argumentou Simpson perante a Academia Nacional de Ciências, após a cesárea da rainha-mãe Vitória sob anestesia, se assim fosse a divina determinação, não teria o Criador “posto Adão para dormir” enquanto lhe retirava a costela para dar origem à Eva.

 

         Todas as Sociedades Médicas de Anestesiologia do mundo moderno reconhecem a importância da analgesia de parto como um determinante da redução da morbiletalidade e da humanização neste mister.

Do mesmo modo, também de forma unânime, identificam e alertam para os riscos potenciais inerentes a tais procedimentos, quando realizados por via espinhal:

 

infecção, hemorragia, lesão nervosa, retenção urinária, bloqueio espinhal alto, falha de bloqueio, náusea, vômitos, prurido, depressão respiratória, injeção intravenosa com colapso cardiovascular concomitante, cefaléia, convulsões, hipotensão e bradicardia, todos na mãe, além de possíveis alterações neurocomportamentais, respiratórias e hemodinâmicas no recém-nato, dentre outras.

 

         Inquestionavelmente, todas as complicações citadas são idênticas às ocorridas em atos anestésicos  realizados por via espinhal - raquianestesia e anestesia epidural. Embora menos freqüentes  na analgesia de parto pela redução no volume, dose e concentração dos agentes empregados (anestésicos locais, opióides, clonidina e outros), não podem ser desprezadas, tanto que   a  literatura   médica   é  farta   referindo-se  a  casos com evolução indesejável.

 

          Isto posto, todas as recomendações constantes da Resolução 1363 / 93 do CFM devem ser igualmente obedecidas, “considerando que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, não podendo, seja qual for a circunstância, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudicá-la; considerando outrossim que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício do qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”.

 

O ilustre consultante, profissional de referência nas áreas de Obstetrícia e Anestesiologia, chama a atenção, com toda a propriedade, para o fato de que

analgesia e anestesia têm conceitos distintos, lembrando ainda que trabalho de parto e parto normal não são atos operativos!

 

Tais argumentos sobejamente utilizados por entusiastas das técnicas de analgesia de parto, sem dúvida   nenhuma,   reforçam   a   sua importância,  ao mesmo tempo em que as colocam num patamar de risco bem inferior ao das técnicas tradicionais de anestesia espinhal, o que não deixa de ser verdadeiro.

 

Ainda assim, há uma notória evidência de risco, com relatos de danos a inúmeras pacientes, sendo impossível descartar nestas circunstâncias, a associação de causa-e-efeito que acompanha estes procedimentos, caracterizando portanto,  a responsabilidade médica de tal prática.

 

Diz   o   Art.  5.o  (C.E.M.) -    o   médico   deve   aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. Poderia haver apoio mais veemente para a utilização da analgesia de parto, minorando o sofrimento da mulher em momento tão especial de sua vida?

 

Por outro lado, é taxativo o Art. 61 do mesmo código: é vedado ao médico abandonar paciente sob seus cuidados. Ora, a intervenção  invasiva  medicamentosa  no  canal  espinhal  da paciente     altera     seu     equilíbrio     fisiológico,     obrigando o  profissional a assistí-la diante de qualquer imprevisto.

 

 Mark C. Norris e cols. (Anesthesia and Analgesia, v. 79, n. 3, 1994), estudaram a analgesia de parto em 1022 pacientes no Hospital da Universidade Thomas Jefferson, na Philadelphia, Pennsylvania, destacando a observação rigorosa das parturientes na primeira hora após o bloqueio, controle este efetuado por residentes e internos, sob a supervisão direta de um anestesiologista. O número e a variedade de complicações surgidas, ainda que reduzidas, merecem a atenção dos estudiosos do tema.

 

Em muitos outros trabalhos do gênero referidos na literatura especializada, menciona-se a importância do acompanhamento das pacientes nos primeiros 60 minutos seguintes ao procedimento. Também há consenso quanto à pronta disponibilidade de atendimento às pacientes, em caso de complicação.

 

Tendo por base o exposto, cabe-nos agora, responder objetivamente aos quesitos formulados:

 

1)  O anestesista pode realizar, seguidamente, diversas analgesias de parto em um mesmo ambiente de pré-parto, responsabilizando-se pela vigilância das pacientes e assegurando-lhes o atendimento imediato a possíveis complicações decorrentes de seu ato médico.

        

Achamos   conveniente    reproduzir    alguns    ítens da Resolução 1363 / 93, em seu Art. 1.o , que determina   aos médicos que praticam anestesia:

 

I-                  Antes da realização de qualquer anestesia (entenda-se ato profissional anestésico) é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente a ser submetido à mesma,     cabendo   ao anestesista decidir da  conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível;

 

Todas as conseqüências decorrentes do ato anestésico (entenda-se qualquer intervenção do médico especialista) são da responsabilidade direta e pessoal do médico anestesista;

 

 VI - Para a prática da anestesia (entenda-se ato profissional  do anestesista) deve o médico anestesista avaliar previamente as situações de segurança do ambiente hospitalar, somente praticando o

ato anestésico se estiverem asseguradas as condições mínimas para a sua realização, cabendo ao diretor técnico da instituição garantir tais condições.

 

         Portanto, só a análise percuciente do profissional zeloso, avaliando as condições da estrutura hospitalar e de assistência às gestantes em trabalho de parto (enfermeiras, internos, residentes, número de anestesistas no plantão, condições da sala de parto, número médio de atendimentos, movimento cirúrgico de emergência etc.) poderá nortear a decisão individual do anestesista quanto ao número de parturientes submetidas a analgesia. O limite é a capacidade do serviço (recursos humanos e atendimento médico especializado) de garantir a devida assistência às pacientes. O que exceder tal limite de bom senso e zelo, será cobrado do profissional negligente e/ou imprudente na forma da Lei. 

 

2) Parece haver consenso na comunidade científica do ramo de que a primeira hora pós-bloqueio espinhal merece uma vigilância mais cuidadosa e pronta, devendo o anestesista estar sempre perto da paciente. A partir daí, deverá sempre haver um especialista disponível para atender ao chamado da equipe de apoio, caso se faça necessário.

 

         Não se recomenda o esquema de sobreaviso enquanto o perfil farmacológico das drogas utilizadas puder provocar efeitos indesejáveis e perigosos para a paciente.

 

É o nosso parecer, s.m.j. 

Fortaleza, 08 de março de 1999 

Dr. JOSÉ MAURO MENDES GIFONI  -  CREMEC  2998 

Dr. JOSÉ LEITE DE OLIVEIRA  -   CREMEC  2516