PARECER  CREMEC N.º 10 /99

17/05/99

  

PROCESSO-CONSULTA CREMEC  no  3486/98

INTERESSADO: Dr. Sabino Mota Lavor

ASSUNTO: INTERFACE MÉDICO/NUTRICIONISTA

PARECERISTA: Cons. José Mauro Mendes Gifoni

                                    

EMENTA - É da responsabilidade exclusiva do médico, nas suas diversas especialidades, a prescrição de pacientes internados.

 

 

DA CONSULTA

 

 

O Diretor-Médico do Hospital Distrital Governador Gonzaga Mota - José Wálter, Dr. Sabino Mota Lavor, encaminhou ofício-consulta a este egrégio Conselho solicitando esclarecimentos pertinentes à interface médico/nutricionista, tendo em vista recentes conflitos de atuação nessas áreas profissionais naquele nosocômio. In verbis , indaga o peticionista:

 

1.  É prioridade exclusiva do médico, nas suas diversas especialidades, a prescrição de pacientes internados? (e aqui referimo-nos à prescrição propriamente dita e não à elaboração e assistência à prescrição).

2.  Em caso de resposta negativa, quais as categorias profissionais habilitadas a exercer esta função, e, como deve proceder o médico assistente em relação a este fato.

3.  Quais as responsabilidades éticas e penais que possam advir do exposto, em caso de acontecimentos danosos ao paciente por tal prática.

 

 

DO PARECER

  

O desenvolvimento da ciência e da tecnologia aplicadas à área de saúde e a complexidade do fenômeno doença no ser humano são fatores que culminaram com a formação de novos cursos de nível médio e superior, objetivando proporcionar uma assistência mais completa aos pacientes.

  

Tais profissões têm um papel destacado, imprescindível mesmo no contexto de uma equipe multidisciplinar de saúde.

 

A amplitude de serviços que estes profissionais podem desempenhar cresce à medida que cada setor se desenvolve, criando problemas de interação profissional, geralmente devidos a interpretações erradas do que é permitido a cada um executar especificamente em sua área de atuação, sem interferir com a atividade profissional alheia.

 

No caso concreto ora questionado o conflito não nos parece assim tão difícil de ser evitado, salvo condutas distorcidas por ingenuidade ou má fé, evidentemente fora da seriedade exigida profissionalmente.

 

Analisando a Lei 8.234, de 17/09/91, que regulamenta a profissão de nutricionista, observamos em seu Art. 3o., VIII: são atividades privativas dos nutricionistas assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial   e    a    nível    de

consultório de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dieta para enfermos.

 

No Art. 4o. da mesma Lei consta - atribuem-se , também aos nutricionistas, as seguintes atividades, desde que relacionadas com alimentação e nutrição humanas:

VII - Prescrição de suplementos nutricionais necessários à complementação da dieta;

VIII - Solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico.

 

De princípio, não encontramos nenhum exagero em tal enunciado. Nada mais natural e compreensível que, havendo necessidade de assistência dietoterápica aos pacientes, no contexto de uma equipe multidisciplinar de saúde, sejam os profissionais nutricionistas designados como responsáveis por esta tarefa, com base na estrutura curricular própria de seu curso de graduação. Também aceitamos como válido para o fiel cumprimento de sua missão,  possam eventualmente solicitar os exames laboratoriais indispensáveis à eleboração de uma dieta adequada, dentro dos padrões científicos desejados impostos por certas patologias.

 

Alguns comentários, entretanto, merecem ser feitos.

 

 O paciente se interna numa instituição hospitalar, já com médico definido ou não, à procura de socorro para seu problema de saúde, requerendo essencialmente assistência médica.

 

É importante, portanto, caracterizar o que seja ATO MÉDICO. Ensina o mestre Genival Veloso de França - “deve-se entender que ele não é apenas aquilo que somente o médico pode realizar, mas aquilo que é também da competência de outros profissionais de saúde, pressupondo, pelo menos, a supervisão e a responsabilidade do médico”.

 

Continua o ilustre professor - “ato médico genérico é aquele realizado por um profissional de saúde que tenha como proposta de ação a saúde individual ou coletiva. Neste caso, as atividades do fonoaudiólogo, enfermeiro, nutricionista, dentista e outros, não deixam de ser um ato médico lato sensu. Já o ato médico específico define-se com a utilização de estratégias e recursos para prevenir a doença, recuperar e manter a saúde do ser humano ou da comunidade, inseridas nas normas técnicas dos conhecimentos adquiridos nos cursos regulares de Medicina e aceitos pelos órgãos competentes, estando quem o executa, solicita ou supervisiona, profissional e legalmente habilitado. Este é o ato médico stricto sensu”.

 

A responsabilidade primária de admissão, diagnóstico, seguimento clínico e cirúrgico, solicitação e interpretação dos exames complementares necessários, prognóstico e alta hospitalar é única, indivisível, privativa e exclusiva do médico  (a redundância é proposital e pertinente)!

 

Isto não quer dizer que os outros profissionais de saúde não possam complementá-la, sempre que se fizer necessário seu concurso, dentro das bases específicas de sua formação, tendo livre arbítrio e ampla liberdade profissional para o fiel desempenho de seu desiderato.

 

Assim, prescrevendo o médico, a enfermeira utiliza toda a sua ciência e técnica, dentro de plena liberdade profissional, para assegurar a melhor assistência aos pacientes na sua área, sem contudo poder, por hipótese nenhuma, alterar a orientação e a determinação originárias do médico. De modo análogo, indicado pelo médico o tratamento fisioterápico e prescrita por ele a técnica indicada, disporá o profissional fisioterapeuta de plena liberdade  para sua aplicação visando a recuperação do paciente, seguindo, entretanto, a orientação médica quanto ao objetivo a ser alcançado. Por exemplo, se o médico prescreveu fisioterapia respiratória, não pode o fisioterapeuta deixar de executá-la para dirigir sua atenção aos membros inferiores, onde, supostamente, detectou limitação de uso pelo paciente.  Na mesma linha de raciocínio, a nutricionista uma vez requisitada a cumprir o seu papel na equipe multidisciplinar de saúde, terá plenos poderes para agir, desde que não ultrapasse os limites de suas atribuições. Destarte, se o médico assistente do paciente prescreve dieta para diabetes, compete ao profissional nutricionista aplicar todos os conhecimentos privativos de sua atividade arrolados no Art. 3o., VIII, da Lei 8234 / 91, no sentido de beneficiar o doente.

 

O que a referida Lei não lhe faculta é qualquer ingerência indevida no prontuário médico e na assistência médica do paciente internado, sem a devida solicitação ou prescrição médica. Este sim, é quem define se o paciente vai ou não se alimentar; compete ao médico e só a ele definir, para ser mais claro, se a dieta é geral, pobre de sódio, líquida, pastosa, com restrição de açúcar, etc. Para tal definição, é absolutamente imprescindível uma série de conhecimentos envolvendo a patologia e o estado geral do paciente só contemplados na grade curricular do curso médico.

 

Vejamos o caso de um paciente diabético, para citar apenas uma das doenças em que quanto maior a contribuição do profissional nutricionista na equipe multidisciplinar de saúde, maior será a possibilidade de sucesso no tratamento do paciente. Há situações clínicas em que necessário se faz mantê-lo em jejum absoluto; noutras é imperativo alimentá-lo à base de açúcares; mais além o açúcar lhe deve ser absolutamente proibido. Só o médico - ATO MÉDICO STRICTO SENSU -  tem a capacidade e competência para tomar tais decisões, pois exigem conhecimentos específicos do curso médico e ausentes na formação de todos os outros profissionais da área de saúde.

 

Tratando do assunto interface profissional, o CREMERJ, na resolução 121 / 98, define:

Art. 1o. - ATO MÉDICO é a ação desenvolvida visando a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação das alterações que possam comprometer a saúde física e psíquica do ser humano;

& 2o. - Cabe exclusivamente ao médico a realização de consulta médica, a investigação diagnóstica e a terapêutica;

& 4o. - As demais atividades de assistência à saúde na prevenção, no auxílio diagnóstico ou terapêutico e na reabilitação, constituem complemento à prática médica, como também os programas específicos do Ministério da Saúde disciplinados em lei;

Art. 2o. - É vedado ao médico atribuir ou delegar funções de sua exclusiva competência para profissionais não habilitados ao exercício da Medicina;

 

 Art. 3o. - Os médicos dirigentes de serviços de saúde, públicos ou privados, serão responsabilizados nos termos do Código de Ética Médica quando,

por ação ou por omissão, permitirem a prática de ato médico por outros profissionais de saúde;

Art. 4o. - A infração ao disposto nesta Resolução configura exercício ilegal da Medicina.

 

Feitos os esclarecimentos indispensáveis, passamos agora a responder objetivamente aos quesitos formulados pelo insigne missivista:

I- SIM! Uma vez definido pelo médico responsável, com base na grade curricular específica de seu curso de graduação,  o tipo de dieta recomendável ao  paciente, aí sim, compete ao nutricionista a tarefa de assegurar ao mesmo “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultório de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dieta para enfermos, nos termos do Art. 3o., VIII, da Lei que regulamenta sua profissão, desde que obedecidos os limites de sua competência curricular e técnica, ou seja, sem nenhum poder para alterar, subverter ou interferir na prescrição médica.

 

II- Mesmo estando parcialmente prejudicada a resposta a este quesito devido ao esclarecido no Item anterior, compete-nos reforçar que a prescrição de medicamentos é exclusiva de profissionais médicos, dentistas e de enfermeiros, estes últimos tendo sua prescrição restrita aos medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública ou em rotinas aprovadas pela instituição de saúde, conforme determinam o Parecer-consulta CFM 04 / 95 e o Art. 11, c, II, da Lei 7498, de 25/06/86.

III- As responsabilidades éticas são punidas na área específica de cada Conselho Regional Profissional.

      As responsabilidades civis, embora não questionadas existem, e estão explicitadas no Art. 545 do Código Civil Brasileiro e no Código de Defesa do Consumidor, Art. 14, & 4o.

      Devemos salientar que, de acordo com a interpretação legal, a responsabilidade do hospital é objetiva, bastando que tenha havido dano ao paciente. Cabe, entretanto, à instituição o direito de mover ação regressiva contra o profissional culpado (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, etc.).

       A responsabilidade penal compreende o crime de exercício ilegal da Medicina (Arts. 47, II; 56; e 61, II, g, do Código Penal Brasileiro.

       Poderá haver também enquadramento nos crimes contra a pessoa, homicídio culposo e lesão corporal culposa, respectivamente, Arts. 121, & 3o. e 129 do Código Penal Brasileiro.

        É o nosso parecer, s. m. j.

  

                                                   Fortaleza, 17 de maio 1999

 

                                         JOSÉ MAURO MENDES GIFONI