PARECER CREMEC Nº 13/99

14/06/99

 

PROCESSO-CONSULTA CREMEC Nº 1137/99

INTERESSADO: Prof. Dr. Francisco de Assis Negreiros Colares – Supervisor da

                               Residência em Clínica Médica do HUWC - UFC

ASSUNTO: Atendimento a pacientes externos durante o plantão em Hospital sem

                     Serviço de Emergência funcionante.

RELATOR: Cons. Helvécio Neves Feitosa

                               

 

                                EMENTA:  O plantonista, mesmo de hospital que não dispõe de  Serviço de Emergência, não pode deixar de atender ao  paciente que procure o hospital em casos de urgência ou  emergência. Não cabe a outros profissionais fazer triagem na portaria do hospital. O paciente só deverá ser removido para outro hospital,  após prestados os primeiros socorros e em condições estáveis. Caso contrário, o mesmo deverá ser internado. O plantonista não deverá se ausentar do plantão para  acompanhar paciente transferido.

                                                      

                         DA CONSULTA

 O Supervisor da Residência em Clínica Médica do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) – UFC, Dr. Francisco de Assis Negreiros Colares, através do Ofício protocolado no CREMEC 1137/99, encaminhou a este egrégio Conselho Regional de Medicina consulta, em cujo preâmbulo o consulente aborda o fato do HUWC não dispor de Serviço de Urgência ou Emergência para atendimento a pacientes externos, quer seja durante o dia ou à noite, permanecendo fechado durante o período noturno. Refere que na portaria do hospital existe uma placa indicando a inexistência desse Serviço Médico.  Também não há plantão administrativo para efetuar admissões à noite e nem Serviço Social.  Informa que, no Setor de Clínica Médica, dois médicos residentes são designados para o plantão noturno, os quais são os únicos responsáveis pelo atendimento às intercorrências noturnas nas enfermarias (126 leitos).  Isso posto, o interessado formula as seguintes perguntas, in verbis:

“. Que atitude o plantonista deve tomar no caso de ser informado pelo porteiro do Hospital da chegada de um paciente solicitando atendimento?

. Deve ou não ir atender?

. Constitui omissão de socorro o fato de não ir atender o paciente?

. No caso de ir atender o paciente e sendo constatado gravidade ou risco de vida, como proceder?

. Deve acompanhar o paciente a outro hospital onde exista emergência, deixando o seu plantão?

. Incorre em omissão de socorro de apenas constatar a gravidade e encaminhar o paciente para atendimento em outro hospital?”

 

PARECER

 

Um hospital não é legalmente obrigado a manter Serviço de Emergência. A sua inexistência, entretanto, deverá ser amplamente divulgada junto à população, orientando a clientela para como proceder e para onde encaminhar o usuário que necessite de atendimento.  Em hospitais de médio ou grande porte onde não haja Serviço de Emergência funcionando, situação em que se encontra HUWC, o médico plantonista atenderá apenas aos pacientes internados, o que não o exime de prestar os primeiros socorros em um caso de emergência ou urgência e providenciar a remoção ou o encaminhamento do    demandante ao serviço adequado mais próximo, após a avaliação do quadro clínico.

 

Da mesma maneira que um hospital não é obrigado a manter um Serviço de Emergência, pois isto dependerá de sua estrutura interna, organização, finalidade, sistema operacional, local em que está instalado, demanda, ligação funcional com outros hospitais, etc., um Serviço de Emergência já em funcionamento só poderá ser fechado, desde que sejam atendidas as necessidades da população local e assegurado o atendimento emergencial em estabelecimento próximo.  Sabemos que isto, lamentavelmente, não se aplica no caso do HUWC, que tem uma finalidade não só assistencial, mas de formação médica, que já teve um Serviço de Emergência que tão relevantes serviços prestou à população, tendo de fechá-lo por absoluta falta de recursos. Causa-nos indignação o descaso por parte das autoridades constituídas e a falta de vontade política na resolução dos problemas crônicas e graves que permeiam o setor público, na área da saúde e do ensino, em nosso país.

 

Levando em conta a imprevisibilidade de muitas situações de urgência em Medicina, o médico - e somente ele – será responsável legal e eticamente pela ponderação e avaliação do caso, ou seja, se o paciente pode ser despedido sem maior risco de agravo à sua saúde pela demora do atendimento ou outra distorção possível (por exemplo, não entendimento claro da orientação dada, a qual deve ser sempre detalhada) ou se é melhor deixá-lo no serviço apesar das más condições de assistência.  Na dúvida, sempre agir em favor do paciente.  Não é possível, portanto, ao porteiro do hospital ou a outro profissional, fazer qualquer tipo de triagem.

 

O Conselho Federal de Medicina, na sua resolução nº 1451/95, define como URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.  A mesma resolução define como EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.

 

Em casos de urgência ou emergência, nenhuma outra consideração deve prevalecer a não ser tentar salvar a vida da pessoa, com os recursos disponíveis.  Não havendo recursos ou faltando ao médico a capacidade técnica necessária, cabe prestar os primeiros socorros e providenciar a remoção, encaminhamento ou vinda de atendimento de emergência.  É importante assinalar que o médico sempre, em qualquer circunstância, é obrigado a prestar os primeiros socorros de emergência, sob pena de infração legal e ética.  A omissão, nesses casos, é crime previsto no Código Penal adiante transcrito:

“Art. 135 – Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, a criança abandonada ou extraviada, ou a pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública:

Pena – detenção, de um a seis meses, ou multa.

Parágrafo único - a pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte”.

 

O Código de Ética Médica (CEM) trata da omissão de socorro no seu artigo 35: “Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, colocando em risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria”.  A omissão é qualificada como “delito de ação pública representativa”.  A despeito do CEM especificar a condição de atendimento em “setores de urgência e emergência”, em outra circunstância ou lugar, se for o único médico disponível, não poderá recusar o atendimento em casos de emergência (Coutinho, Código de Ética Médica Comentado, 1989).

 

Quando se tratar de urgências, caberá sempre, em qualquer circunstância, o primeiro atendimento, após o que o médico orientará o paciente ou seus acompanhantes a procurar estabelecimento mais adequado se ocorrer impossibilidade de internação, superlotação, falta de recursos ou de profissionais especializados.

 

Após atender o paciente e sendo constatada gravidade ou risco de vida, na impossibilidade de internação hospitalar, o médico depara-se com a necessidade de transferência para outro hospital que tenha Serviço de Emergência e que tenha leitos disponíveis. Esta é uma das situações mais conflitantes e que pode chegar a conseqüências desastrosas, pois além das implicações puramente médicas, há aspectos administrativos, financeiros e até políticos, que se transformam em complicadores sociais do problema.

 

Se um paciente necessita, deve ou quer ser transferido ou encaminhado para outro hospital, o médico deve fazê-lo em boas condições clínicas, ou seja, quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta sinais vitais estáveis, mesmo em níveis não ideais.

 

Decidida a transferência ou encaminhamento, as seguintes medidas tornam-se necessárias: o paciente deve ter assegurada a permeabilização das suas vias aéreas para adequada oxigenação; deverá ter um ou dois acessos venosos instalados; deverá ter assegurada a manutenção de sua temperatura corporal; se necessária uma imobilização, esta deverá ser feita; as drenagens heróicas deverão estar providenciadas e funcionando bem; as lesões sangrantes externas deverão estar contidas; a antibioticoterapia e a imunoterapia anti-tetânica, se necessárias, deverão ser adotadas, etc.

 

O médico deverá preparar um relatório de transferência circunstanciado, que contemple desde as hipóteses diagnósticas até as medidas terapêuticas adotadas, bem como os motivos da transferência.

 

 A grande dificuldade, uma vez decidida a transferência ou encaminhamento em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente, está no transporte dos pacientes graves de um hospital para outro.  Todas as ambulâncias, idealmente, deveriam atender às estritas especificações técnicas para a função e o pessoal para-médico, igualmente, deveria existir e ser de excelente qualidade técnica. Ambas as condições, em geral, são inadequadas em nosso meio, com raríssimas exceções.

 

Tantas e tamanhas dificuldades exigem mais e maiores cuidados por parte dos médicos quando transferem pacientes, e por isto devem manter contato com o colega do hospital de referência com a finalidade de se orientarem mutuamente, minimizando dificuldades e riscos para o paciente e para ambos os médicos.

 

Problemas de ordem pessoal entre médicos e de ordem financeira entre hospitais não deveriam presidir as desavenças que as transferências podem causar, levando com freqüência a péssimos e lamentáveis resultados práticos e éticos. Devem ser evitados desentendimentos entre médicos e pacientes e/ou familiares, pois a situação somente piora o quadro geral das dificuldades e tudo acaba chegando ao Conselho sob a forma de denúncia contra quem transferiu ou contra quem recebeu o paciente, ou contra ambos.

 

  Caso não haja possibilidade de transferência do paciente em condições seguras ou este apresente, a juízo do médico, risco de morte elevado para ser transferido, cabe ao médico fazer a sua parte, ou seja, internar o paciente e prestar a assistência necessária, mesmo em condições não ideais (por exemplo, indisponibilidade de leito, medicamentos ou aparelhagem adequada), desconsiderando os aspectos burocráticos, para proteção do paciente e do próprio médico, até que se possa transferí-lo em condições de risco minimizadas.  De acordo com FRANÇA, 1994 (Comentários ao Código de Ética Médica), há circunstâncias em que, pelas condições e recursos disponíveis, a transferência do paciente diante da gravidade do caso  pode ser considerada omissão de socorro, face ao atendimento ter sido possível onde ele se encontrava.

 

Na opção pela transferência do paciente, a qual só deve ser feita quando atendidas as condições citadas anteriormente (sinais vitais estáveis, cuidados necessários, ambulância equipada e pessoal para-médico capacitado, hospital referido devidamente contactado), o médico não deverá deixar o seu plantão para acompanhar o paciente, pois o atendimento às  intercorrências será de sua responsabilidade. 

 

 

CONCLUSÃO

 

Diante do exposto, podemos concluir que, em resposta aos quesitos formulados pelo consulente, o plantonista deverá conduzir-se de acordo com as seguintes orientações:

1 – Ao ser informado pelo porteiro do hospital da chegada de um paciente solicitando atendimento, deverá realizar o atendimento para confirmar ou não se a situação é de urgência ou emergência;

2 – O fato de não ir atender ao paciente constitui-se em omissão de socorro, com suas implicações éticas e legais;

3 – Ao atender o paciente e sendo constatado gravidade ou risco de vida, o plantonista deverá prestar os primeiros socorros e providenciar a transferência do paciente para outro hospital que tenha Serviço de Emergência, desde que o mesmo apresente condições clínicas estáveis, que permitam a remoção, com a garantia de atendimento no hospital referenciado. Caso contrário, o paciente deverá ser internado, mesmo que as condições de atendimento não sejam ideais;

 4 – O plantonista não deve deixar o plantão e acompanhar o paciente durante a transferência, pois as intercorrências clínicas na sua ausência não o eximirão da sua responsabilidade;

5 -  O fato de apenas constatar a gravidade e encaminhar o paciente para atendimento em outro hospital, sem prestar os primeiros socorros, procurar estabilizar as condições clínicas e providenciar a transferência em condições de segurança também constitui-se em omissão de socorro, em virtude do atendimento ter sido possível onde ele se encontrava.

 

Devemos ressaltar que é responsabilidade da direção da instituição hospitalar, particularmente do Diretor Técnico, assegurar as condições mínimas para  o desempenho ético-profissional da Medicina. Portanto, o atendimento a situações de emergência, com os recursos mínimos necessários, deve ser previsto em qualquer hospital. A não observância desta recomendação implica em ilícito ético, previsto no Código de Ética Médica, no seu artigo 17.

 

Este é o parecer.

 

Fortaleza – CE, 14 de junho de 1.999.

 

 

HELVÉCIO NEVES FEITOSA

Conselheiro Relator