PARECER CREMEC N° 27/99

06/12/99

 

PROCESSO – CONSULTA    PROTOCOLO CREMEC N° 3225/99

ASSUNTO: Transferência de Paciente portador de doença crônica da Unidade

de Terapia Intensiva

INTERESSADO: Dr. Paulo Rossas Mota – Presidente da Comissão de Ética Médica do Hospital São Mateus

RELATOR: Dr. Paulo Henrique Walter de Aguiar

 

EMENTA: Pacientes crônicos, sem possibilidade de recuperação, estribando-se nos cânones estabelecidos pela bioética e pela ética médica, poderão ser transferidos para outras unidades, desde que não sejam omitidos os cuidados gerais que preceituam os princípios de humanidade, na forma do artigo 6° do Código de Ética Médica vigente, distanciando, portanto, do artigo 29 do mesmo diploma legal.

 

DA CONSULTA

 

            Aos 10 (dez) de setembro de 1999, o CREMEC recebeu ofício protocolado sob o n° 3225/99, assinado pelo Dr. Paulo Rossas Mota, Presidente da Comissão de Ética do Hospital São Mateus, solicitando parecer sobre possibilidade de transferência de paciente portadora de doença crônica (Doença de Alzheimer) internada no serviço de terapia intensiva, assistida por ventilação mecânica e com indicação de transferência para outra unidade da Instituição e/ou domiciliar.

 

DO PARECER

 

I – CONCEITO TÉCNICO

 

            A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem sido definida como um serviço para pacientes com potenciais condições de recuperação os quais podem ser beneficiados de observação mais detalhada bem como de tratamento invasivo. Geralmente é reservada para pacientes com insuficiência orgânica estabelecida ou em potencial.

            A terapia intensiva é apropriada para pacientes que requeiram ou provavelmente irão necessitar de suporte ventilatório avançado; pacientes que necessitam de suporte de dois ou mais sistemas e pacientes com deterioração crônica de um ou mais sistemas que irão, também, necessitar de suporte para insuficiência aguda reversível de outro órgão (BMJ – Smith and Nilelson 318 (7199): 1674).

            A decisão de admitir um paciente para UTI deveria ser baseada no conceito de potencial benefício. Pacientes clinicamente estáveis, que não contemplam expectativa de recuperação, para uma qualidade de vida aceitável, não deveriam ser admitidos. Idade não deve ser barreira para admissão em UTI. Reconhece-se que está associada com diminuição de reservas fisiológicas e com um aumento de risco de doenças coexistentes.

            Paciente deveria ser admitido em UTI, antes que suas condições clínicas exibam precariedade e a sua recuperação torne-se impossível. Critérios podem ajudar a identificar esses riscos. Diagnóstico precoce possibilita chances de recuperação, reduz disfunção orgânica; o tempo de internação na UTI e no hospital pode ser reduzido significativamente com repercussão direta nos custos operacionais.

            Visando reduzir a morbimortaliddade pelo fornecimento de cuidados e de uma observação contínua e integral do paciente, critérios de internação podem ser estratificados em alta e baixa prioridade (Rotina da UTI do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, 1999):

 

1.      Pacientes com alta prioridade:

a)      pacientes instáveis, portadores de condições clínicas potencialmente reversíveis em que requeiram tratamento intensivo e observação contínua;

b)      pacientes em que a reversibilidade e o prognóstico são incertos, podendo estar justificado uma internação de curta duração;

c)      estão excluídas desta categoria os pacientes com doenças crônicas em fase terminal.

2.      Pacientes com baixa prioridade:

a)      esta categoria engloba pacientes que apresentam risco de necessitar de tratamento intensivo;

b)      pacientes com doença severa e irreversível

-         no momento da admissão, deverá ser questionado: probabilidade de cura ou alta a curto prazo, qualidade de vida no momento da alta e custo necessário para obter sucesso clínico.

 

A Portaria n° 446, de 04 de junho de 1998, do Ministério da Saúde (Secretaria de Vigilância Sanitária) estabelece regulamento técnico para funcionamento de Serviço de Terapia Intensiva e  seus respectivos anexos, onde se explicita: Capítulo 1-15 (disposições gerais) os serviços de tratamento intensivo compreendem três estratificações – Unidade de Tratamento Intensivo, Unidade Semi-Intensiva e Serviço de Tratamento Intensivo Móvel.

O regulamento técnico também propõe no Capitulo 01 (1.14) as indicações para a admissão e alta da Unidade de Tratamento Intensivo e Unidade de Tratamento Semi-Intensivo. As atribuições são exclusivas do médico intensivista. O item 1.15 dessa mesma portaria assim esclarece:

 (...)terão indicação para a admissão em Unidade de Tratamento Intensivo:

-         paciente grave ou de risco, com probabilidade de sobrevida e recuperação;

-         paciente em morte cerebral, por tratar-se de potencial doador de órgãos;

-         deve ter alta da UTI todo paciente, tão logo cessadas causas que justificaram sua internação, podendo, a critério do intensivista, ser encaminhado para Unidade de Tratamento Semi-Intensiva.

 

A evolução do aspecto técnico, na UTI, sofisticados procedimentos de medicina moderna tecnificaram o que era humanitário na relação com o sofrimento. O pensamento mecanicista se manifesta ao extremo. Rigor científico, treinamento contínuo, destreza são exigidos.

O contato próximo com o sofrimento e tânatos, tensão, sobrecarga física e emocional são elementos que causam angústia e reações emocionais com a onipotência ou afastamento dos membros da UTI dos pacientes.

O considerável custo com pessoal e equipamento da unidade tem motivado discussão a respeito dos limites econômicos da medicina.

 

II. CONCEITO BIOÉTICO

 

O princípio da autonomia é mandatário quando se relaciona com os demais benefícios. Ainda que a autonomia seja uma capacidade inerente de todo ser humano, existem situações nas quais o substrato fisiológico está afetado pela enfermidade e o paciente perde temporariamente ou definitivamente sua autonomia. 

            Autodeterminação e consentimento informado na relação médico-paciente passaram a ser exigidos, gerando desconfiança no paternalismo médico.

A autonomia minimiza as obrigações do médico quanto ao cumprimento do princípio da beneficência.

Na bioética, a integridade é considerada como: corporal, psicológica e axiológica. Esta última refere-se à natureza de valores que cada um forma e adota para si. É dever do profissional de saúde, na sua relação com o paciente, exercitar sua propedêutica específica e identificar valores, respeitá-los e evitar manipulá-los. O estado de valores do paciente (axiograma) deve ser reconhecido podendo ser tão importante quanto a análise propedêutica do paciente.

Quando a permanência do paciente estende-se por período lato, é aconselhável incluir os familiares no processo de tomada de decisão.

Três áreas primárias de consideração nos aspectos éticos e legais devem ser enumeradas:

1.      Se o paciente é capaz ou competente para fornecer consentimento informado;

2.      Se o paciente está incapacitado, se ele estabeleceu uma diretiva avançada (ex.: testamento ou poder durável de seu procurador para cuidados de saúde);

3.      Se existir consenso médico de que a intervenção médica subseqüente somente pode ser considerada fútil, não há obrigação ética para continuar ou iniciar tratamento fútil ou apresentar à família alternativas terapêuticas que são consideradas fúteis.

O cuidado fútil é o tratamento médico que serve apenas para retardar a morte e não oferece virtualmente nenhuma chance de recuperação ou mesmo beneficio significativo real ao paciente. Os cuidados devem ser considerados fúteis de duas formas: futilidade fisiológica (nenhuma chance de recuperação) ou futilidade no sentido de nenhuma chance de recuperar uma qualidade de vida significativa. Somente a primeira forma está no âmbito da decisão médica.

Decisões sobre a qualidade de vida envolvem julgamentos de valores sobre a vida do paciente e somente podem ser avaliados pelo paciente ou por entes próximos. Em pacientes com comprometimento neurológico significativo, existe interação entre as duas formas de futilidade. Um estado vegetativo persistente não é medicamente fútil no sentido de prognóstico de sobrevida, e sim quanto à recuperação.

Ao médico compete prestar ao seu paciente uma assistência adequada. Um prognóstico desfavorável, por si só, não justifica suspender medidas intensivas necessárias.

O Código de Ética Médica delega ao médico a necessidade de manutenção da vida e aplicação das medidas necessárias para tal.

 

CONCLUSÃO

 

            O tratamento de um paciente com Doença de Alzheimer, como exemplo, envolve tanto médico quanto familiares. Os médicos que prestam cuidados primários não estão sozinhos no tratamento de pacientes com demência. Especialistas devem ser consultados como: psiquiatras geriátricos, psicólogos, neuropsicólogos, assistentes sociais, advogados, agências comunitárias de apoio, conselhos locais que lidam com envelhecimento e a Associação de Alzheimer (Jornal do CFM n°105, Mai/99).

            A inobservância dos preceitos bioéticos pode levar o profissional ao depreendimento de uma situação mistanásica, que ocorre com alguma freqüência em pacientes crônicos ou terminais

A transferência de paciente para outra dependência do hospital, desde que esta proporcione cuidados médicos e de enfermagem adequados exigidos pela patologia, não é vista como ilícito ético-profissional, vez que esteja consubstanciada por preceitos técnicos, legais e bioéticos conforme relatados neste parecer.

       

                                                          

                                                                                  É o Parecer

 

                                                           Fortaleza, 06 de dezembro de 1.999

 

 

                                                           Dr. Paulo Henrique Walter de Aguiar

                                                                       Conselheiro Relator