PARECER CREMEC Nº 04/00
13/03/00

PROCESSO-CONSULTA Protocolo CREMEC Nº 4.244/99
INTERESSADO: Dr. Sabino Mota Lavor - Diretor Geral Interino do Hospital Dist. Gov. Gonzaga Mota - José Walter
ASSUNTO: necessidade de primeiro auxiliar em cirurgia cesariana.
RELATOR: Cons. Helvécio Neves Feitosa

EMENTA: Em casos de urgência e emergência obstétrica, quando a cesárea for a melhor solução, o médico obstetra (ou cirurgião) deverá intervir, independente da disponibilidade de um médico auxiliar.

DA CONSULTA
O Diretor Geral Interino do "Hospital Distrital Governador Gonzaga Mota - José Walter", Dr. Sabino Mota Lavor, através do ofício protocolado no CREMEC nº 4.244/99, encaminhou solicitação de parecer a este egrégio Conselho Regional de Medicina, em cujo preâmbulo informa que aquela unidade hospitalar caracteriza-se   por  ser  hospital-maternidade, com serviço de Urgência Médica provido de Berçário de Baixo-risco. Refere que o hospital funciona, na maioria dos turnos, com dois obstetras de plantão e centro cirúrgico com suporte para cirurgias de médio porte (cesarianas, colpoperineoplastia, herniorrafia, ooforectomia, etc.). Em virtude das férias de plantonistas ou afastamentos de outra natureza (licenças, atestados, etc.), muitos plantões ficam cobertos apenas por um dos médicos obstetras, o qual, com certa regularidade,     encaminha pacientes com indicação de cirurgia cesariana para outras unidades hospitalares, por falta do outro obstetra para auxiliá-lo. A título de exemplificação, o consulente anexou fotocópia de ofício do Coordenador do SOS     Fortaleza em exercício, Sr. Álvaro Alberto de B. Vieira, endereçado ao Dr. Antônio Maurício Bezerra, "Diretor do Hospital Distrital Gonzaga Mota - José Walter", o qual relata a transferência de uma    gestante com duas cesáreas anteriores, em trabalho de parto, para o Hospital Menino Jesus, em virtude do médico obstetra de plantão ter se negado a operá-la por falta de um segundo obstetra para auxiliá-lo. Isso posto, o interessado formula as seguintes perguntas, in verbis:
"1 - Em se tratando de Hospital de Emergência Obstétrica e estando todas as outras condições (materiais e humanas) adequadas ao procedimento cirúrgico em ênfase, pode o médico obstetra negar-se a realizar o ato alegando a ausência de um auxiliar médico para tal, mesmo tratando-se de um caso de Urgência Médica?
2 - Mais especificamente, como situar o caso em questão relatado (em anexo) dentro da ótica da questão anterior? Esta é uma resposta prioritária em virtude da maior parte dos casos obedecerem a um padrão semelhante ao descrito".

DO PARECER
A necessidade de auxiliar especializado em cirurgias programadas, ou em cirurgias de urgência/emergência, ponto central da consulta, tem sido motivo de vários pronunciamentos dos Conselhos de Medicina em nosso País, como os do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais em processo-consulta nº 299/85, CREMESP em processo-consulta nº 7.731/89, CREMEC em processo-consulta nº 2.231/97 (parecer nº 29/97, aprovado em 29/09/97) e CREMEC em processo-consulta nº 2.370/99 (parecer nº 18/99, aprovado em 20/09/99).
De acordo com o Código de Ética Médica (CEM), o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (artigo 2º). O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar    à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção do seu trabalho (artigo 8º). Cabe ao médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observando as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País (artigo 21). Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha por parte do médico dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente (artigo 16). Quando em função de direção, o médico tem o dever de assegurar as condições   mínimas para    o exercício ético-profissional da Medicina (artigo 17), sendo-lhe vedado utilizar-se de sua posição hierárquica para impedir      que seus subordinados atuem dentro dos princípios éticos.
Como vemos, a utilização de todos os recursos disponíveis por parte do médico, no sentido de proteger a saúde e a vida do paciente, deve ser a norma, encontrando respaldo em vários artigos do CEM, não devendo o mesmo sofrer limitações de qualquer natureza que possam comprometer o seu melhor desempenho e o exercício ético da profissão.
As condições mínimas para o exercício ético-profissional da Medicina são de responsabilidade do Diretor Técnico da instituição. Não prover estas condições implica em infringir o artigo 17 do CEM.
A cirurgia é um ato exclusivo do médico, o qual é o responsável legal pela indicação e execução da mesma. A montagem da equipe cirúrgica é da responsabilidade do cirurgião, o qual responderá jurídica e eticamente por qualquer dano ao paciente, ainda que tenha que se ausentar, por motivo de força maior, durante o ato cirúrgico.

Ao considerarmos os pareceres relatados, principalmente o do CREMESP em processo-consulta nº 7.731/89 e os do CREMEC nº 29/97 e nº 18/99, utilizamos os seguintes subsídios para embasar este parecer:
1 - O responsável pelo ato cirúrgico é o cirurgião, cabendo a ele a escolha ou aceitação de seus auxiliares, bem como o estabelecimento do número e qualificação a serem exigidos, devendo, porém, agir sempre em benefício do paciente e levar em conta o que é reconhecidamente aceito nos meios científicos;
2 - O primeiro auxiliar deverá ser médico cirurgião, conhecedor da técnica e metodologia do primeiro cirurgião, e apto a terminar o ato cirúrgico no impedimento do titular. A necessidade de um primeiro auxiliar, e até de um segundo auxiliar com as características acima, está na dependência do porte da cirurgia e é de exclusiva decisão do cirurgião titular, não podendo existir limitações intitucionais ou de outra origem quanto à sua decisão, considerando o artigo 8º do Código de Ética Médica;
3 - O primeiro auxiliar poderá, a critério do cirurgião titular, a quem cabe a responsabilidade da decisão, ser substituído por médico sem treinamento específico, nos casos de urgência e cirurgia de pequeno porte;
4 - Nos casos de emergência, quando não houver auxiliar disponível, poderá ocorrer a designação fortuita de outro profissional;
5 - A instrumentação e pequenas manobras de apoio cirúrgico podem ser exercidas por enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou intrumentador devidamente treinado;
6 - A anestesia é um ato médico e como tal deve ser realizada exclusivamente por médicos habilitados. Este ato se encerra somente após a aplicação da anestesia e o término dos seus efeitos residuais e dos possíveis efeitos colaterais imediatos, com total recuperação do paciente. Portanto, a presença do anestesista se faz necessária durante todo o ato médico, ressalvados os casos de urgências ou de anestesias loco-regionais que, na indisponibilidade de médico anestesista, poderão ser supervisionados e de responsabilidade do próprio cirurgião. Esta última circunstância é considerada apenas como medida de exceção, para os locais onde realmente não exista outra alternativa.
O Conselho Federal de Medicina, na sua resolução nº 1451/95, define como URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata (grifo nosso). A mesma resolução define como EMERGÊNCIA a constatação de agravo à saúde que implica em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.
Em casos de urgência ou emergência, nenhuma outra condição deve prevalecer a não ser tentar salvar a vida da pessoa, com os recursos disponíveis. Não havendo recursos ou faltando ao médico a capacidade técnica necessária, cabe-lhe prestar os primeiros socorros e providenciar a remoção, encaminhamento ou vinda de atendimento de emergência. É importante assinalar que o médico sempre, em qualquer circunstância, é obrigado a prestar os primeiros socorros de emergência, sob pena de infração legal e ética. A omissão, nesses casos, é crime previsto no Código Penal adiante transcrito:
"Art. 135 - Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, a criança abandonada ou extraviada, ou a pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo de vida; ou não pedir, nesses casos, socorro da autoridade pública:
Pena - detenção de um a seis meses, ou multa.

Parágrafo único - a pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte".
O Código de Ética Médica trata da omissão de socorro no seu artigo 35: "É vedado ao médico deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, colocando em risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria".
O CREMEC emitiu parecer referente ao processo-consulta 1.137/99, que trata do tema transferência em situações de urgência e emergência. Consoante o referido parecer, caso não haja possibilidade de transferência do paciente em condições seguras ou este apresente, a juízo do médico, risco de morte elevado para ser transferido, cabe ao médico fazer a sua parte, ou seja, internar o paciente e prestar a assistência necessária, mesmo em condições não ideais, desconsiderando os aspectos burocráticos, para a proteção do paciente e do próprio médico, até que se possa transferi-lo em condições de risco minimizadas. De acordo com FRANÇA (Comentários ao Código de Ética Médica, 1994), há circunstâncias em que, pelas condições e recursos disponíveis, a transferência do paciente diante da gravidade do caso pode ser considerada omissão de socorro, face ao atendimento ter sido possível onde ele se encontrava.


CONCLUSÃO
Diante do exposto, podemos concluir que, em resposta aos quesitos formulados pelo consulente, as seguintes diretrizes devem ser consideradas:
1 - Em casos de urgência ou emergência, quando a cirurgia cesariana for a melhor solução e quanto o ato da transferência implicar, mesmo potencialmente, em maior risco de vida ou agravamento do quadro clínico materno e/ou fetal, o médico obstetra deverá intervir, nomeando outro médico como primeiro auxiliar ou, na falta deste, um profissional não médico com treinamento específico (enfermeiro, auxiliar de enfermagem, instrumentador). O mesmo não se aplica para cirurgias eletivas;
2 - A resposta ao segundo quesito encontra-se prejudicada por não termos elementos suficientes para julgar o caso em questão.
Devemos enfatizar mais uma vez, que é responsabilidade da direção da instituição hospitalar, particularmente do Diretor Técnico, prover as condições mínimas para o exercício ético-profissional da Medicina, no caso específico assegurar o número de profissionais adequado ao bom funcionamento do Serviço de Obstetrícia, inclusive prevendo escala de médicos substitutos em situações de férias, licença e outras.


É o parecer.
Fortaleza, 04 de janeiro de 2.000.

Cons. Helvécio Neves Feitosa