PARECER CREMEC Nº 02/2001
17/03/01

Processo Consulta Protocolo CREMEC Nº 000417/01
Assunto: Área de atuação do Cirurgião Geral
Interessado: Dr. Fernando Antônio Fernandes Cavalcanti
Relator: Dr. Lino Antonio Cavalcanti Holanda

Ementa: Determinados procedimentos nas especialidades de Cirurgia     Vascular, Cirurgia Ginecológica, Cirurgia    de    Cabeça e Pescoço, Cirurgia Plástica, Cirurgia Ortopédica, Cirurgia   Urológica, Cirurgia Torácica, Cirurgia Coloproctológica e Procedimentos Videolaparos- roscópicos fazem parte da prática da especialidade em Cirurgia Geral, não podendo grupos de saúde ou cooperativas médicas abstá-los aos Cirurgiões Gerais.

 

INTRODUÇÃO

O Dr. Fernando Antônio Fernandes Cavalcanti dirigiu-se ao CREMEC solicitando parecer sobre área de atuação do Cirurgião Geral, tendo em vista que planos de saúde se negam a pagar honorários quando o mesmo realiza procedimentos na área de Cirurgia vascular Periférica.

PARECER

O Cirurgião Geral, vem sofrendo gradativamente restrições na sua área de atuação, tendo em vista que especialistas outros, apesar de reconhecerem o conhecimento e a abrangência daquela especialidade, junto a grupos de saúde e cooperativas médicas tentam impedir na prática suas ações profissionais, glosando alguns procedimentos realizados pelos mesmos, com o argumento de fugir às suas competências. Ora, a grade de Residência em Cirurgia Geral deve incluir Cirurgia Vascular, Cirurgia Ginecológica, Cabeça e Pescoço, Cirurgia Plástica, Cirurgia Ortopédica, Cirurgia Urológica, Cirurgia Torácica e Cirurgia Coloproctológica, nos seus aspectos rotineiros e de urgência. Quando se analisa o concurso de concessão de Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, onde existe a prova de títulos, escrita e oral, o conteúdo programático envolve todas as áreas citadas. Lembramos que estamos discutindo os limites do Cirurgião Geral dentro da sua especialidade e não sobre limite do médico na sua prática do dia a dia, quando em vários pareceres do CFM e de vários CRM, fica claro em respeito à lei 3268/57 que o mesmo pode desenvolver qualquer tarefa, responsabilizando-se pelas conseqüências da mesma. Retornando ao Cirurgião Geral, em parecer de vista sobre o assunto, aprovado pelo CREMEC, fizemos uma abordagem sobre o assunto, quando dissemos que não há como o plano de saúde ou qualquer outro órgão cercear suas ações naquelas áreas, alegando que são próprias de outra especialidade. A fim de robustecer nossa convicção nesse mister, valemo-nos de resultado de discussão realizada em Belo Horizonte, denominada Cirurgia 99, promovida pela Fundação de Pesquisa e Ensino de Cirurgia, curso de pós-graduação em Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, quando foi abordado o tema "Limites do Cirurgião Geral", ou seja, o que o Cirurgião Geral dentro das prerrogativas de sua especialidade pode fazer em outras áreas de especialidades, o que nos foi enviado pelo Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais e subscrito pelos eminentes professores Alcino Lázaro da Silva e Tufi Neder Meyer e Jamerson Gonçalves Dias.

1. Na Cirurgia Vascular: o CG pode realizar: flebectomias e ligaduras venosas, tratamento de úlceras varicosas ou pós-flebíticas, com ou sem enxertia cutânea, arterectomias e embolectomia nas obstruções arteriais agudas, amputações por trauma ou isquemia, suturas de artérias ou veias, tratamento operatório temporário dos aneurismas aórticos (tamponamento ou pinçamentos para estancar o sangramento e encaminhamento a um centro especializado para o tratamento definitivo), cirurgias de angiodisplasia de encontro incidental em laparotomias, ligaduras arteriais (p. ex., da artéria carótida externa em epistaxes incoercíveis ou antes de determinadas operações na face), preparo e acondicionamento de extremidades amputadas, a serem reimplantadas em centros especializados. Cada um irá decidir o que pode fazer, com base em conhecimentos suficientes e ambiente de trabalho com recursos adequados para cada intervenção.

2. Na Cirurgia Ginecológica: ooforectomias, salpingectomias, laqueaduras tubárias, anexectomias, miomectomias, histerectomias – as cirurgias ginecológicas abdominais – podem ser feitas pelo CG, desde que as precauções adequadas existam. São elas: conhecer bem a vascularização dos ovários e das trompas, ter noção a respeito da distinção macroscópica dos tumores e cistos ovarianos, conhecer a anatomia uterina e as relações dos ureteres com o útero, evitar a prática das histerectomias subtotais. As cirurgias feitas por via baixa, embora território do ginecologista, podem ser feitas pelos CG com conhecimento e treinamento para tanto.

3. Na Cirurgia da Cabeça e Pescoço: tumores benignos da boca, lesões cervicais congênitas, tumores de glândulas salivares, tumores da pele, estudo das linfadenomegalias cervicais e cirurgia da tireóide. O CG deve estudar para evitar problemas freqüentes, como: biópsias insuficientes, biópsias incisionais em casos que deveriam ser excisionais, cirurgias incompletas (como tireoidectomias parciais em tumores malignos e exérese de tumores de pele ou mucosa com margens insuficientes), lesões de estruturas nobres (como o nervo facial, o n. laríngeo recorrente e as paratireódes). O treinamento e o estudo reduzirão estes problemas.

4. Na Cirurgia Plástica: tratamento das feridas, transplantes tegumentares (enxertos), tratamento dos tumores de pele (oncologia cutânea): estes seriam os "limites inferiores" do que o CG pode fazer em Cirurgia Plástica. Quanto aos " limites superiores", vão depender do preparo de cada um e das circunstâncias de trabalho.

5. Na Cirurgia Ortopédica: amputações, tratamento emergencial das fraturas fechadas ou abertas, cirurgia das síndromes compartimentais, tratamento das infecções de partes moles, articulações e ossos, em sua fase aguda, tratamento do pé diabético, cirurgias eletivas em músculos, tendões e de cistos sinoviais. Ficam de fora da atuação do CG as osteossínteses, artroplastias, artroscopias e os procedimentos reconstrutivos da alta complexidade.

6. Na Cirurgia Urológica: o CG, estando na linha da frente, fará o tratamento emergencial dos traumatismos de rins, ureteres, bexiga, uretra e genitais externos; realizará procedimentos eletivos simples, como postectomias, alongamentos de freio, orquiopexias, biópsias, excisão de cistos, cirurgias da varicocele. Muitos cuidados são indispensáveis, com destaque para: pensar na incidência de rim único (1:10.000 nascimentos) na nefrectomia e no trauma, não remover pele em excesso nas postectomias, fazer cistostomia em vez de tentar passar sonda uretral nos traumas de bacia, não operar adolescentes com varicocele, pensar que os seminomas podem metastatizar mesmo quando em tamanho mínimo. A falta de conhecimentos é a mãe das complicações.

7. Na Cirurgia Torácica: o CG atuará nas situações emergenciais, realizando toracocenteses e drenagem torácica fechada para hemotórax, pneumotórax ou piotórax. Mui raramente, terá que efetuar toracotomias em emergências absolutas. Os demais procedimentos devem ser encaminhados aos especialistas, a fim de evitar iatrogenias pela ultrapassagem de seus limites.

8. Na Cirurgia Coloproctológica: nas urgências, o CG fará colostomias descompressivas (em alça ou à hartmann), apendicectomias, colectomias, drenagens perianais e de cistos sacro-coccígeos, esvaziamento de trombos hemorróidos. Eletivamente, na dependência de seu preparo, executará também colectomias, abaixamentos de colo, hemorroidectomias, fistulectomias, fissurectomias e cauterização de condilomas, cerclagens para prolapsos retais e biópsias. Cumpre lembrar que a execução do toque retal, tanto nas emergências quanto na propedêutica de tumores, deve ser obrigatória. A endoscopia, especialmente a colonoscopia, pode ser um limite para o CG.

9. Em procedimentos videolaparoscópicos inerentes a estas atuações.

Há necessidade, principalmente em cidades menores, que tenhamos esse perfil de Cirurgião, e como diz o emérito Dr. Júlio Sanderson "o cirurgião geral é o cirurgião da primeira instância", ou ainda, citando J. Tótola, "o cirurgião geral é imprescindível e pode fazer tudo, desde que habilitado e em ambiente adequado". A evolução tecnológica deve ser acompanhada pelo mesmo, não cabendo diferenciar novas especializações pelo advento de novas modalidades técnicas ou aparelhos.

É dever da Comissão Nacional de Residência Médica, ligada ao MEC, fiscalizar o andamento da Residência em Cirurgia Geral, obrigando as instituições que oferecem esta especialidade, que obedeçam à grade abrangente, no intuito de capacitar o profissional a desenvolver sua prática sem prejuízo à população, não incorrendo em má prática médica.

CONCLUSÃO

Em resposta ao solicitante, os planos de saúde ou cooperativas médicas não devem se negar a pagar honorários quando o Cirurgião Geral realiza os seguintes procedimentos na área de Cirurgia Vascular Periférica: flebectomias e ligaduras venosas, tratamento de úlceras varicosas ou pós-flebíticas, com ou sem enxertia cutânea, arterectomias e embolectomia nas obstruções arteriais agudas, amputações por trauma ou isquemia, suturas de artérias ou veias, tratamento operatório temporário dos aneurismas aórticos (tamponamento ou pinçamentos para estancar o sangramento e encaminhamento a um centro especializado para o tratamento definitivo), cirurgias de angiodisplasia de encontro incidental em laparotomias, ligaduras arteriais (p. ex., da artéria carótida externa em epistaxes incoercíveis ou antes de determinadas operações na face), preparo e acondicionamento de extremidades amputadas, a serem reimplantadas em centros especializados. Cada um irá decidir o que pode fazer com base em conhecimentos suficientes e ambiente de trabalho com recursos adequados para cada intervenção.

Estendendo o parecer a outras áreas já abordadas no esqueleto do parecer.

 

Fortaleza, 17 de março de 2.001

 

Dr. Lino Antonio Cavalcanti Holanda

Conselheiro Relator