PARECER CREMEC Nº 03/2001

17/03/01

 

PROCESSO CONSULTA CREMEC NO 1.629/2.000

INTERESSADO: Dr. MARCOS FRANCISCO VIANA NETO

ASSUNTO: PLANOS DE SAÚDE E DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES.

PARECERISTA: Cons. HELVÉCIO NEVES FEITOSA

 

EMENTA: A existência da ficha de avaliação clínico-laboratorial de doenças ou lesões preexistentes para admissão em Planos de Saúde não contraria dispositivos éticos; o médico deve ater-se, no seu preenchimento, aos ditames dos artigos 11 e 102 do CEM.

 

DA CONSULTA

O Dr. Manoel Francisco Viana Neto, CREMEC no. 1977, solicita a este egrégio Conselho: "parecer do ponto de vista ético, da existência da ficha de avaliação clínico-laboratorial de doenças ou lesões preexistentes para avaliação dos usuários na admissão aos planos de saúde".

 

DO PARECER

A existência da "ficha de avaliação clínico-laboratorial de doenças ou lesões preexistentes", cujo preenchimento é exigido por parte dos Planos de Saúde, para detecção dessas condições patológicas por ocasião da admissão de novos usuários, merece, a nosso ver, uma abordagem em duas vertentes: legal e ética.

Do ponto de vista legal, a Lei No 9.656 de 03/06/1998 (publicada no DOU em 04/06/1998), que dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, estabelece, no seu Art. 11, o seguinte: "É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de saúde de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor".

A Medida Provisória No 1.665, de 05/06/1998, que altera a Lei No 9.656/98, acrescentou o seguinte parágrafo único ao Art. 11: "É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU".

A Resolução CONSU No 02 (publicada no DOU em 04/11/1998) dispõe sobre a definição de cobertura às doenças e lesões preexistentes previstas no inciso XII do Art. 35A e no no Art. 11 da Lei No 9.965/98. O Art. 1o da Resolução define que "doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, à época de contratação de planos ou seguros privados de assistência à saúde".

O Art. 3o da Resolução No 02 estabelece o seguinte: "nos planos ou seguros individuais ou familiar de assistência à saúde, contratados após a regulamentação da Lei No 9.656/98, fica o consumidor obrigado a informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual, a condição sabida de doença ou lesão preexistente, previamente à assinatura do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei No 9.656/98.

§ 1o Será escolhido pelo consumidor, um médico para proceder a uma entrevista qualificada, pertencente à lista de profissionais médicos da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o consumidor.

§ 2o Caso o consumidor opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista.

§ 3o A entrevista qualificada se constitui no preenchimento de um formulário de declaração de saúde, elaborado pela operadora, e terá como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as doenças de conhecimento prévio do consumidor em relação a ele próprio e a todos os dependentes integrantes de seu contrato ou apólice.

§ 4o O médico escolhido atuará como orientador, esclarecendo no momento do preenchimento do formulário, todas as questões relativas às principais doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, as alternativas de cobertura e demais conseqüências em relação a sua omissão.

§ 5o Fica definida a proibição de alegação de doença preexistente após a entrevista qualificada se porventura for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no consumidor.

Art. 4o Sendo constatada pela operadora por perícia, ou entrevista através de declaração expressa do consumidor, a existência de lesão ou doença, que possa gerar impacto nos custos, será obrigatório o oferecimento das alternativas previstas nesta regulamentação, ou seja: a cobertura parcial temporária e agravo de contrato.

Parágrafo único: A escolha de uma das alternativas constantes no caput deste artigo dependerá exclusivamente de decisão do consumidor por meio de declaração expressa.

O Art. 7o estabelece que "a operadora poderá comprovar conhecimento prévio do consumidor sobre sua condição quanto à existência de doença ou lesão, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses previsto no Art. 11 da lei no. 9.656/98, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento.

§ 1o À operadora caberá o ônus da prova.

§ 2o A operadora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação acima.

§ 3o Alegada a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano ou seguro, o consumidor terá que ser comunicado imediatamente pela operadora.

§ 4o Caso o consumidor não concorde com a alegação, a operadora deverá encaminhar a documentação pertinente ao Ministério da Saúde, que fará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.

§ 5o Se solicitado pelo Ministério da Saúde, o consumidor deverá remeter documentação necessária para a instrução do processo.

§ 6o Após o julgamento e acolhida a alegação da operadora pelo Ministério da Saúde, o consumidor passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação a que se refere o § 3o deste artigo.

§ 7o Não será permitida, sob qualquer alegação, a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pelo Ministério da Saúde".

A Medida Provisória No 1.908-20, de 25/11/1999 (publicada no DOU – edição extra – de 26/11/1999), que altera a Lei No 9.656/98, transfere a responsabilidade do CONSU, no parágrafo único do artigo 11, para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual foi criada pela Lei No 9.961, de 28/01/2000. De acordo com a Lei No 9.961/00, artigo 4o, inciso IX, compete à ANS: normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.

A Lei No 8.078, de 11/09/1990, também conhecida como Código de Defesa do Consumidor, também deixa claro que cabe ao Plano de Saúde ou Seguro o ônus da prova de lesão ou doença preexistentes, pois na inteligência do seu artigo 6o, inciso VIII, estabelece como direito básico do consumidor: " a facilitação de defesa dos seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do Juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências". No capítulo das cláusulas abusivas (seção II), o artigo 51o estabelece que "são nulas, de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que: ...Inciso VI – estabeleçam a inversão da prova em prejuízo do consumidor".

Do ponto de vista ético, o Código de Ética Médica (CEM) estabelece no seu Art. 11 que: "O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade". De acordo com França (Comentários ao Código de Ética Médica, 2000), "o médico deve entender que a obrigação do sigilo profissional é um direito do paciente e uma conquista da sociedade organizada, que tem suficientes razões para que sejam mantidos em segredo os fatos revelados numa relação profissional". A quebra do sigilo só é permitida por autorização expressa do paciente ou de seus responsáveis legais, por justa causa ou por dever legal, de acordo com o Art. 102 do CEM.

O sigilo médico é instituído em favor do paciente, o que encontra suporte na garantia na Constituição Federal (Título II – Dos Direitos e Garantias Fundamentais – Capítulo I: Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos), de acordo com o que está insculpido no art. 5o., inciso X: "São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral de sua violação".

O sigilo exigido aos médicos tem a finalidade de impedir a publicidade sobre certos fatos conhecidos no exercício ou em face do exercício profissional, cuja desnecessária revelação traria prejuízos aos interesses morais e econômicos dos pacientes. A privacidade de um indivíduo é, pois, um ganho que consagra a defesa da liberdade e a segurança das relações íntimas, por princípio constitucional e por privilégio garantido na conquista da cidadania. A Declaração Universal dos Direitos Humanos assegura "o direito de cada pessoa ao respeito de sua vida privada".

De acordo com Fávero (1935): "Segredo médico é o direito ou dever que tem o médico de silenciar a respeito de fatos que teve ciência em virtude do exercício da profissão". O atributo que promove a confiança no médico, em geral é, no primeiro momento, a honradez e a credibilidade da classe médica, o que leva o paciente a confidenciar fatos necessários ao diagnóstico ou à compreensão da doença. Neste caso, o médico é confidente necessário. Depois de consagrada uma relação amistosa, pode sobrevir o caráter de confidente eleito (Gomes, 1994, in: Votos Selecionados, CFM, 2000). "A confiança, então, não é pessoal, mas é da classe que representa" (Fávero, 1935).

Sem dúvidas, o segredo médico permanece sendo o esteio, a coluna mestra de sustentação da Medicina. O juramento de Hipócrates dispôs com sábia clarividência, sobre a proibição de usar para outros fins que não a saúde do paciente ou reproduzir sem o seu consentimento tudo aquilo "o que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida (médica), eu vir ou ouvir e que não seja necessário revelar, conservarei como segredo".

A obrigação de manutenção do sigilo é também de ordem jurídica, pois o Código Penal Brasileiro, em seu artigo 154, considera crime a quebra do segredo nos seguintes termos: "Revelar a alguém, sem justa causa, segredo de que tenha ciência em razão de função, ministério, ofício e profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem". Pena prevista: detenção de três meses a um ano.

Quando o paciente for maior de idade e capaz, ele pode dar autorização para a quebra do sigilo médico, ou através dos seus representantes legais, quando menor de idade ou incapaz. Mesmo assim, essa permissão pode ser avaliada pelo médico, quando isso puder apresentar resultados lesivos aos próprios interesses do paciente (França, 2000). Nesses casos, o médico deve proceder a explicações mais detalhadas e em linguagem acessível sobre a doença e suas conseqüências, podendo, inclusive, até não revelar o segredo. A Resolução do CFM no 1.605/2000 estabelece no seu Art. 5o: "Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante".

Quando o paciente é capaz, a melhor forma de se obter a sua autorização, para a quebra do sigilo, é por escrito; ou do seu representante legal, quando o paciente for incapaz ou menor de idade. O paciente deve estar bem esclarecido sobre a sua doença e deve saber exatamente o que está consentindo, de forma livre, consciente e informada, pois isto pode se constituir num efeito lesivo aos seus próprios interesses. Nos atestados e nos relatórios, fazer constar sempre que a revelação das condições ou do diagnóstico do paciente foi a pedido dele ou de seu(s) representante(s) legai(s).

Ainda de acordo com França (2000), por justa causa admite-se um interesse de ordem moral ou social que justifique o não cumprimento de normas, contanto que os motivos correntes sejam, de fato, capazes de justificar tal violação. A justa causa confunde-se com a noção do bem e do útil social, quando se necessita recomendar um ato opressivo. Ela não está prevista na lei, mas justificada na legitimidade do atendimento das necessidades imprescindíveis.

O dever legal compreende o cumprimento do que está regulamentado em lei, e a sua não execução constitui crime. Assim, por exemplo, é crime a desobediência à notificação de doenças transmissíveis, como regulamentam o Decreto no. 49.974-A, de 21/06/1961, e a Lei no. 6.259, de 30 de outubro de 1975. O crime por falta de notificação às autoridades competentes das Doenças de Notificação Compulsória, encontra guarida no Código Penal, Art. 269: "Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória". "Pena: detenção de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa". O dever legal também contempla a ocorrência de crime de ação penal pública incondicionada, cuja comunicação não exponha o paciente a procedimento criminal, de acordo com o estabelecido na Lei das Contravenções Penais (Capítulo VIII – Das Contravenções Referentes à Administração Pública), Art. 66: "Deixar de comunicar à autoridade competente: ... inciso II – Crime de ação pública de que teve conhecimento no exercício da Medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a procedimento criminal". "Pena – multa, de trezentos mil réis a três contos de réis".

De acordo com a Resolução do CFM no 1.605/2000, que estabelece recomendações sobre prontuário e ficha médica, "o médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica" (Art. 1o). O Art. 2o da referida resolução estabelece que, "nos casos do Art. 269 do Código Penal, onde a comunicação da doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente".

Entende-se, também, por dever legal a desobrigação do segredo, quando o médico exercer atividades periciais que o obriguem a relatar fielmente o que observar em seus exames, como determina a Lei no. 8.112, de 11 de novembro de 1990, por considerar-se o médico no estrito cumprimento de dever legal ou no exercício regular de direito. Desse modo, os médicos participantes de juntas oficiais, considerando a necessidade do andamento dos processos, estão autorizados legalmente a revelar textualmente a doença ou lesão encontrada. Em contrapartida, a Resolução no 1.605/2000 do CFM estabelece no seu Art. 4o – "Se na instrução de processo criminal, for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento".

O princípio basilar que rege a tutela do segredo em Medicina e dita as regras de manipulação, custeio e guarda da informação é que a revelação de um fato ao médico, ou sua descoberta, decorre da circunstância de confidente necessário e fiel guardião e depositário por tácito compromisso entre as partes (Gomes, 1994). A informação pertence a quem a produziu, não ao médico que a utiliza para fins de diagnóstico ou terapêutica. A doença, ou seu nome, pertence a quem a sofre. O proprietário exclusivo da informação nascida na relação médico-paciente é o paciente. Nesta circunstância prevalece a máxima agostiniana: "aquilo que sei pela confissão eu o sei menos do que o que jamais soube", e demonstra o vínculo de semelhança entre o ministério da Medicina e o da religião, proclamando em ambas a indisponibilidade de informações para terceiros.

Ao tentarmos responder ao questionamento do consulente, se seria aceitável do ponto de vista ético "a existência da ficha de avaliação clínico-laboratorial de doenças ou lesões preexistentes para avaliação dos usuários na admissão aos planos de saúde", é nosso entendimento que:

1o – A "ficha de avaliação clínico-laboratorial de doenças ou lesões pré-existentes" difere do "formulário de declaração de saúde", previsto no § 3o do Art. 3o da Resolução No 02 do CONSU, sendo o preenchimento deste último de inteira responsabilidade do usuário ou de seu(s) representante(s) legal(is), cabendo ao médico apenas a função de orientá-lo(s) no preenchimento, esclarecendo todas as questões relativas às principais doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, conforme preceitua o § 4o do mesmo artigo;

2o – Pelo que podemos depreender do nome: "ficha de avaliação clínico-laboratorial de doenças ou lesões preexistentes", julgamos tratar-se de documento no qual deve constar anamnese, exame físico e exames complementares, ou seja, documento a ser preenchido pelo médico. Nesse caso, as informações anotadas serão de responsabilidade do médico e terão valor de perícia médica, contemplada no § 5o do Art. 3o da Resolução No 2 do CONSU. Como proceder o médico diante do diagnóstico de doenças ou lesões preexistentes? Ou diante do diagnóstico de normalidade? Deverá preencher os campos (ou itens) destinados a esses diagnósticos ou deixá-los em branco? Somos de opinião que, nas duas situações, o médico deve ater-se ao que determina os artigos 11 e 102 do CEM, ou seja, somente preencher os campos referentes a diagnósticos ou outras informações que envolvam sigilo médico (por exemplo, prognóstico) com a autorização expressa e por escrito do paciente. Será desnecessária a autorização para preenchimento de diagnóstico de normalidade? A nosso ver, não, pois os gestores de Planos de Saúde, por inferência, entenderiam que as fichas cujos itens referentes a diagnósticos ficassem em branco, corresponderiam a pacientes com doenças ou lesões preexistentes, o que se constituiria em contribuição à quebra do sigilo profissional e em prejuízo para o usuário. Em todos os casos (diagnóstico de normalidade, ou de doenças e lesões preexistentes), o médico deverá ter a guarda do documento de autorização do paciente (assinado por este) em arquivo pessoal, constando o que foi relatado nos itens referentes a diagnósticos ou outras informações que envolvam segredo médico. Esse documento servirá como prova a seu favor em possíveis demandas éticas ou judiciais. Vale salientar que o paciente deve ser informado antes da assinatura da autorização, em linguagem clara e acessível, para saber exatamente o que está consentindo, pois isso pode constituir-se em efeito lesivo aos seus próprios interesses.

3o – Devemos salientar que a perícia médica aludida no item anterior difere daquela prevista no Art. 118 do CEM. O aludido artigo disciplina a atuação de peritos ou auditores (oficiais ou não) nomeados pela autoridade judiciária, estabelecendo os limites das suas atribuições e competências. Esses têm o "compromisso de bem e fielmente desempenharem a sua missão, declarando com verdade o que encontrarem e descobrirem e o que as suas consciências entenderem", de acordo com o estabelecido no Art. 177 do Código de processo Penal em vigor.

4o - Nos casos previstos no Art. 169 do Código Penal e Art. 66 da Lei das Contravenções Penais, que tratam das Doenças de Notificação Compulsória, o médico deverá proceder a referida notificação às autoridades competentes, e não a diretores de Planos de Saúde.

5o - Vale ressaltar que a manutenção do sigilo também é obrigatória para os médicos que trabalham em empresas, exceto nos casos em que o seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade, conforme determina o Art. 11 do CEM. Portanto, mesmo sendo o médico funcionário do Plano de Saúde, está igualmente obrigado a manter o sigilo profissional.

É o nosso parecer, s.m.j.

Fortaleza, 21 de Janeiro de 2001.

 

Cons. HELVÉCIO NEVES FEITOSA