PARECER CREMEC Nº 04/2001
17/03/01

Processo Consulta Protocolo CREMEC Nº 4238/99
Assunto: Atendimento Domiciliar (Home Care)
Interessado: Comissão de Fiscalização do CREMEC
Relator: Dr. Glauco Kleming Florêncio da Cunha


Ementa: O tratamento a pacientes em seu próprio domicílio, seja em regime de internamento ou não, tem base científica e ética.

DA CONSULTA

        No dia 24 de agosto de 1.999, a Comissão de Fiscalização do CREMEC realizou uma vistoria "ex-officio" no Serviço de Atendimento Domiciliar do plano de saúde Unimed, com o objetivo de averiguar se essa nova modalidade de serviço proposto pela Unimed a seus usuários enquadrava-se dentro de preceitos éticos.
        No dia 10 de dezembro de 1.999, a Comissão de Fiscalização emitiu relatório, onde conclui: "Diante do exposto, somos favoráveis que essa Comissão faça um levantamento sobre normatização ético-legal desta prática médica (Home Care) e que promova debates sobre a regulamentação desta, já que, em princípio, nos parece uma tendência irreversível, assim como, se executado com ética, só benefícios trará aos pacientes; porém, se não for regulamentada com critérios bem definidos, pode dar margem a que inescrupulosos tirem proveito da mesma, prejudicando os pacientes". No mesmo dia, o relatório foi levado à plenária, que nomeou o Conselheiro Glauco Kleming Florêncio da Cunha como responsável para emitir um parecer sobre o assunto.

DOS FATOS

        Desde o fim do século XIX, existem relatos em todo o mundo de experiências de Organizações que propõem a criação de Serviços para tratamento a pessoas doentes, tendo como referência o domicílio desses pacientes. Esses Serviços surgiram sob diferentes formas e denominações.
        Por volta de 1940, os Estados Unidos criam as primeiras leis que normatizam essa prática ainda incipiente. Porém, foi nos anos 60 que ocorreu, naquele país, uma corrida desenfreada a tal modalidade de prestação de serviço em saúde, capitaneada por Empresas ou Organizações que vislumbravam a possibilidade da redução de seus "elevados custos operacionais" provocados pela progressiva incorporação tecnológica imposta à área da saúde.
        Essa motivação econômica levou à repetição de tal fenômeno em diversos países do mundo. Porém, progressivamente foram apregoadas outras vantagens: atendimento personalizado, diminuição do risco de infecções cruzadas, otimização dos leitos hospitalares, co-participação familiar no processo de recuperação do paciente e, finalmente, humanização do tratamento pelo processo de desospitalização.
        No Brasil, as primeiras experiências surgiram na área da cancerologia, objetivando cuidados paliativos aos pacientes fora de possibilidade terapêutica. Porém, somente nos anos 90, fomos verdadeiramente assolados por essa modalidade de serviço, que surge como uma das soluções para a melhoria dos serviços prestados por um sistema de saúde público ineficiente e cada vez mais caro; e por um sistema privado alternativo, não regulamentado (ordenamento normativo embrionário surgido somente a partir de 1998), assustado com a progressiva diminuição de seus lucros ou de suas reservas financeiras.
        A modalidade de Assistência Médica Domiciliar, multidisciplinar, surgiu conceitualmente assemelhada ao modelo do primeiro-mundo, porém influenciada pela conjuntura política e econômica de nosso país, adotando protocolos e diretrizes de atenção médica sensu latu, adaptados para aplicação "fora do ambiente hospitalar", lembrando, na sua essência, o "antigo" modelo de atendimento do paciente por um médico da família, realizado no domicílio do paciente e tão comum até as décadas iniciais do século XX, quando o modelo nosocomial de atendimento médico ainda não tinha se tornado rotina em nosso meio.
        Atualmente, existem em funcionamento no Brasil centenas de empresas privadas e públicas que se propõem a prestar ATENDIMENTO DOMICILIAR a seus associados, seja em regime de internamento domiciliar ou simplesmente assistência domiciliar. Nas empresas públicas, o Atendimento Domiciliar é regulado pela Portaria Ministerial Nº 2.416, de 23 de março de 1998, que diz em seus diversos artigos:

Art. 2º - Estabelecer os seguintes critérios para a realização da internação domiciliar:
1- A internação domiciliar somente poderá ser realizada se autorizada pelo órgão emissor de AIH, seguindo-se a uma internação hospitalar.
2- A causa da internação domiciliar, definida pela CID - 10ª Revisão - deve obrigatoriamente ser relacionada com o procedimento da internação hospitalar que a precedeu.
3- A internação hospitalar que precedeu a internação domiciliar deve ter duração mínima de pelo menos a metade do tempo médio estabelecido para o procedimento realizado.
4- É vedada a internação domiciliar quando a internação hospitalar que a precedeu ocorrer por diagnóstico e/ou primeiro atendimento ou qualquer outro procedimento com tempo médio de permanência inferior a quatro dias.
5- A internação domiciliar só será realizada após avaliação médica e solicitação específica em laudo próprio, sendo precedida da avaliação das condições familiares e domiciliares e do cuidador do paciente, por membro da equipe que expedirá laudo específico que condiciona a autorização da internação.
6- O paciente sempre que possível e seu responsável deverão explicitar em documento a anuência da internação domiciliar, devendo a documentação ficar anexada ao prontuário médico do paciente.
7- O hospital onde ocorreu a internação prévia à internação domiciliar será considerada a Unidade Hospitalar responsável para os efeitos dessa Portaria.
8- São condições prioritárias para a internação domiciliar: paciente com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma causa/procedimento em um ano; pacientes portadores de condições clínicas tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença vascular cerebral e diabetes; pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção osteoarticular em recuperação; pacientes portadores de neoplasias malignas.

Art. 3º - São requisitos para credenciamento de Hospital para realização de internação domiciliar:

1- Dispor de serviço de urgência/emergência em plantão de 24 horas ou referência de serviço hospitalar emergencial equivalente na área de abrangência do domicilio do paciente.
2- Garantia de remoção em ambulância.
3- Prover todos os recursos de diagnóstico, tratamento, cuidados especiais, materiais e equipamentos necessários ao paciente em internação domiciliar.
4- Contar com equipe multidiciplinar, para atendimento máximo de 10 pacientes/mês por equipe composta por profissionais de medicina, enfermagem, assistência social, nutrição, psicologia, próprio do Hospital ou de Unidade Ambulatorial com a qual o hospital responsável tenha estabelecido sistema de referência e contra-referência.
5- Colocar à disposição da equipe outros profissionais para cuidado especializado de que necessite o paciente em internação domiciliar.
Parágrafo 1º - A equipe multidisciplinar deverá realizar visita semanal programada, para dispensa de cuidados médico-assistenciais e avaliar o estado do paciente para fins de continuação ou alta da internação.


Parágrafo 2º - em caso de óbito durante a internação domiciliar, o hospital responsável deverá adotar todas as providências necessárias à emissão da declaração correspondente.

Art. 4º - Operacionalização da internação domiciliar:

1- O hospital público ou privado prestador de serviços ao SUS solicitará à Secretaria Estadual de Saúde ou à Secretaria Municipal de Saúde, caso a condição de gestão do município assim o possibilite, a autorização para a realização do procedimento, demonstrando estar apto a cumprir todos os requisitos.
2- A SES ou SMS realizará vistoria da Unidade, com posterior encaminhamento de ofício a GTSH/DATASUS autorizando a realização do procedimento.
3- A SES ou SMS estabelecerá rotinas de supervisão, acompanhamento, avaliação, controle, auditoria pertinentes, providenciando o treinamento e o apoio técnico necessário para promover qualidade da atenção à saúde nessa modalidade.
4- A cobrança da internação domiciliar será feita através de Autorização de Internação Hospitalar – AIH, com lançamento do procedimento específico, preenchimento do CPF do paciente em campo próprio, com lançamento obrigatório das consultas realizadas.
5- Deverá ser lançado no campo serviços profissionais da AIH o quantitativo de diárias utilizadas no período de tratamento, não podendo ultrapassar os limites previstos para o procedimento.
6- A internação domiciliar não poderá exceder a 30 dias e nem ter duração inferior a 5 dias, exceto em caso de óbito ou transferência para Unidade Hospitalar.
7- Não será permitida cobrança de permanência à maior no procedimento internação domiciliar.
8- Quando houver necessidade de continuidade da internação domiciliar por mais de 30 dias deverá ser preenchido o campo motivo de cobrança com 2.2 - permanência por intercorrência e emitida nova AIH, constando em campo próprio, obrigatoriamente, o número da AIH posterior.

Art. 5 º - Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação.

        No Estado do Ceará, atualmente, somente 5 hospitais públicos possuem serviço de atendimento domiciliar: Hospital de Messejana, Hospital Cesar Cals, Hospital São José de Doenças Infecto-contagiosas, Hospital Geral de Fortaleza/SESA e Hospital Infantil Albert Sabin. Esse serviço é coordenado pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará através do Programa de Assistência Domiciliar (PAD). Cada hospital dirige sua atenção para o atendimento domiciliar a um grupo específico de patologias para o qual já vem se dedicando no atendimento hospitalar tradicional. Para isso, o médico assistente de um determinado paciente previamente internado na unidade hospitalar, após atestar que o mesmo encontra-se clinicamente estável porém sem condições de ser acompanhado em regime ambulatorial, encaminha esse paciente ao Coordenador Médico do PAD. Este, juntamente com o Coordenador Técnico, verificam as condições clínicas do paciente; se já encontra-se internado há mais de 5 dias; a terapêutica a ser continuada; as condiçõs sócio-econômicas da família e do domicílio do paciente; a existência de uma pessoa da família (ou não) que se responsabilize pelos cuidados gerais com esse paciente (tecnicamente chamado de CUIDADOR) e, finalmente, a aceitação por parte do próprio paciente. Preenchidos esses critérios, os pacientes saem da responsabilidade dos médicos assistentes e passam a ser tratados pelas equipes do PAD, que definem daí por diante a terapêutica a ser utilizada (grifo nosso). Cada equipe é constituída, no mínimo, por um médico, uma enfermeira e uma assistente social. Outros profissionais poderão fazer parte do tratamento, a critério do Coordenador Médico da equipe. Os pacientes são visitados regularmente pela equipe (ou parte dela), sendo a freqüência definida pelas condições clínicas de cada paciente. Não existe limite máximo de dias se internação. Caso haja intercorrências clínicas, as famílias são orientadas a procurarem a emergência do hospital de origem ou contactarem o serviço de emergência pré-hospitalar – SOS FORTALEZA. Não existe um contrato formal entre o PAD e o SOS FORTALEZA. O paciente recebe um cartão que o identifica como "paciente do PAD" e que garante atendimento preferencial na emergência do hospital de origem. O PAD garante a cada paciente do Serviço o fornecimento de medicação semelhante àquela que ele tomaria caso estivesse internado no hospital de origem. Muitos dos médicos assistentes trabalham como médicos do PAD. A maioria é funcionário público.

        O setor de medicina privada não possui uma forma uniforme de trabalhar com Atendimento Domiciliar e muito menos uma coordenação única, apesar de já existir uma Associação Brasileira de Empresas de Home Health Care (Perdoem o anglicismo, mas não é do parecerista !) que "congrega dezenas dessas empresas na busca de um padrão mínimo de atendimento e fortalecimento do setor". Não há nenhuma norma específica que estabeleça limites à sua atuação no território nacional, nem mesmo a lei dos planos de saúde (lei 9.656/98). Porém, estão submetidas às leis ordinárias do país. Algumas são multinacionais. A maioria são apêndices dos planos de saúde; outras foram criadas como empresas que entraram no mercado como autônomas ou como prestadoras de serviços aos planos de saúde. Aquelas que são serviços próprios dos planos de saúde geralmente não cobram taxas adicionais à adesão de seus clientes ao Serviço de Atendimento Domiciliar. Já as empresas autônomas fazem contratos individuais com clientes pessoas físicas ou jurídicas que não sejam planos de saúde; e as terceirizadas dos planos atuam como prepostos destes, através de contratos comerciais previamente estabelecidos.

        Vejamos o exemplo do Serviço de Atendimento Domiciliar da Cooperativa de Trabalho Médico Unimed, denominado Unimed Lar. Surgido sob a mesma lógica dos similares, a Unimed Lar "propõe prestar Atendimento Domiciliar a pacientes portadores de doenças crônicas ou de prolongada recuperação, clinicamente estáveis, valendo-se de uma equipe multidisciplinar e sem custo adicional para seus pacientes". O médico assistente é o ponto chave desse sistema. É ele quem preferencialmente encaminha os pacientes à Unimed Lar, quem define o plano terapêutico a ser empreendido e quem avalia a pertinência das alterações terapêuticas propostas pela equipe multidisciplinar. O paciente poderá também ser encaminhado ao Serviço a pedido da família ou do paciente; a pedido de outros profissionais que lidam com o paciente (enfermeira, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais, etc.) e, finalmente, a pedido do auditor da Unimed; a depender da anuência do médico assistente. Caso o paciente seja encaminhado à Unimed Lar, será feita uma avaliação clínica por um médico do Serviço, para saber se esse paciente preenche os requisitos de inclusão; e uma avaliação social do paciente, de sua família e de sua moradia. Atendidos os critérios de inclusão e de posse da avaliação das condições do domicílio, é montado um plano terapêutico e um plano de visitas regulares. Nesse momento, também é escolhido um " Cuidador" para prestar cuidados gerais aos pacientes que poderá ser um familiar, um amigo da família ou uma pessoa contratada pela Unimed Lar. Segundo o coordenador da Unimed Lar, "esse Cuidador não exerce funções específicas de profissionais já previstos em lei, como por exemplo os auxiliares de enfermagem". Aos Cuidadores são ministrados cursos de cuidados gerais e distribuição de um manual de orientações previamente à internação do paciente. Essa pessoa é um elo importante entre o paciente e a equipe que o acompanha.

        A Unimed Lar presta atendimento domiciliar em caráter preventivo, assistencial e em regime de internamento domiciliar. Possui um serviço de atendimento de urgência e remoção de pacientes que funciona 24 horas. Até outubro de 2000, a Unimed Lar já tinha atendido a 732 pacientes. Cada médico do serviço acompanha no máximo 45 pacientes e ganha um valor mensal fixo pelo trabalho realizado. Os maiores clientes do serviço são os pacientes neurológicos, traumatológicos, oncológicos, endocrinológicos, pneumopatas e cardiopatas.

DO MÉRITO

        Para definirmos se o Atendimento Domiciliar assenta-se sobre princípios éticos, devemos analisar essa nova modalidade de assistência médica levando-se em conta a teoria hoje existente sobre o assunto e a prática estabelecida por diversas instituições em nosso país. Por tratar-se de assunto relativamente novo em nossa atividade médica, teoria e prática devem ser vistas não somente como conseqüência natural uma da outra, mas como complementares e retro-alimentadoras. A teoria traçará os princípios gerais de funcionamento do sistema e deverá justificar ética e cientificamente a prática estabelecida ou proposta. A prática vigente, por sua vez, será fonte inspiradora para novos questionamentos, novos conceitos e elaborações teóricas, díspares aos existentes no atendimento hospitalar tradicional.

        Teoricamente, não há dúvida de que o Atendimento Domiciliar repousa sobre bases científicas sólidas. Importantes instituições de todo o mundo relatam experiências bem-sucedidas, inclusive com estudos prospectivos, que comparam o Atendimento Domiciliar ao atendimento hospitalar tradicional. Divergindo somente quantitativamente, esses estudos apontam realmente para uma melhoria na qualidade da assistência prestada, para uma humanização do atendimento, para redução de infecções cruzadas, para uma melhor aceitação por parte dos pacientes e familiares, para uma redução significativa de custos, dentre outros. Ressalte-se que esses mesmos estudos alertam-nos para a necessidade de estudos adicionais que incluam variáveis contextualizadas e novas amostras populacionais.

        Parece não haver dúvidas do caráter ético dos resultados apresentados na literatura científica, partindo-se do pressuposto de que estejam metodologicamente corretos. O artigo 2º do Código de Ética Médica (CEM) dá suporte a tal assertiva: In verbis – "O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade". Quem poderá negar a correção de atitude em se reduzir infecções cruzadas ou diminuir os malefícios emocionais de uma hospitalização demorada?

        Já os artigos 5º e 57 do CEM impõem (grifo nosso) aos médicos a obrigação de considerar o Atendimento Domiciliar como opção terapêutica. In verbis: "Art. 5º – O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente; e art. 57 – È vedado ao médico: Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente". Sendo assim, o fato de não encaminhar um paciente, que atenda aos critérios de inclusão, ao Serviço de Atendimento Domiciliar, poderá privá-lo de um benefício e submetê-lo a diversos malefícios, caracterizando claramente uma falta ética.

        Como vimos na descrição dos fatos, foi o aspecto econômico (redução de custos) a mola propulsora do Atendimento Domiciliar. Talvez seja esse fato o aspecto mais relevante de nossa discussão. Definir os reais componentes do custo em saúde é prioritário, tendo em vista a manipulação ideológica desse conceito e os enormes interesses que envolve essa temática, nem sempre dignos de confissão. Administradores inescrupulosos têm se servido desse argumento para ferir direitos universais e constitucionais, cortar investimentos e mesmo verbas de custeio. Não há dúvidas de que cortar custos tem amparo na ética médica. Porém, faz-se necessário saber se essa redução de custos será revertida em benefício do paciente, enquanto ser individual ou coletivo, e se isso não está significando queda na qualidade e na eficácia do tratamento. O serviço de atendimento domiciliar deve prover seus clientes de recursos de diagnóstico, tratamento, cuidados especiais, materiais e equipamentos, semelhantes àqueles ofertados quando da internação hospitalar. Nenhum custo financeiro adicional poderá ser acrescido aos valores anteriormente pactuados quando da assinatura do contrato de prestação de serviço. (grifo nosso).

        De acordo com o que já foi discutido, o serviço de Atendimento Domiciliar deve centrar suas ações visando o bem-estar dos pacientes. Ninguém melhor do que o próprio paciente para definir autonomamente, após detalhado esclarecimento, se deseja submeter-se a essa nova forma de tratamento ou mesmo se deseja retornar ao sistema anterior. A decisão do paciente deverá estar manifesta por escrito. No CEM existem 2 artigos que preservam esse direito. In verbis: art. 48 – É vedado ao médico: exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. Art. 56 – É vedado ao médico: desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.

        Entende-se por "médico assistente hospitalar", o médico que venha tratando do paciente durante sua internação hospitalar. A ele deve ser garantida a decisão final de encaminhar o paciente ao serviço de Atendimento Domiciliar. A esse médico será assegurada sua autonomia profissional, ficando, essa, subordinada à autonomia do paciente referida no parágrafo anterior, e alicerçada nos princípios de beneficência e não maleficência. Caso deseje, terá a prioridade em acompanhar o paciente durante o tratamento domiciliar, agora como "médico assistente domiciliar". Caso opte por não acompanhar o paciente em domicílio, deverá fornecer ao médico substituto autorização por escrito para continuação do tratamento e informações detalhadas sobre o quadro clínico do paciente, desde que autorizado por esse ou por seu representante legal ( Art. 71 e 83 do CEM ). Nesse caso, o serviço de atendimento domiciliar deverá escolher de seu quadro um "médico assistente domiciliar" para ser o responsável pelo tratamento daí por diante. O artigo 82 do CEM garante ao "médico assistente hospitalar" a volta do paciente a seus cuidados, caso o mesmo retorne ao hospital, e assim o deseje. Eventualmente, esse paciente poderá ser atendido por outros médicos, quando houver intercorrências, porém o "médico assistente domiciliar" será o responsável pelo tratamento definitivo do paciente. Não poderá haver descontinuidade do tratamento (grifo nosso). As alterações terapêuticas que por ventura aconteçam devem ser guiadas por adequações ao ambiente domiciliar e/ou exigência do quadro clínico do paciente. Médico assistente hospitalar, médico assistente domiciliar, médicos "socorristas" e diretor técnico da instituição têm responsabilidade civil, penal e ética proporcional a seu campo de atuação junto aos pacientes.

        O trabalho da equipe multiprofissional é outro ponto que deve ser visto com cuidado. O médico deve coordenar a equipe. Ele é o responsável maior. Deve orientar o trabalho dos demais profissionais, em função do bem-estar e da recuperação completa da saúde do paciente. Deve haver entre todos os profissionais envolvidos no tratamento respeito, liberdade e independência profissional (Art. 18 do CEM). Porém, o médico não deve delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica (Art. 30 do CEM) e não deve acumpliciar-se com os que exerçam ilegalmente a medicina ou instituições médicas que pratiquem atos ilícitos (Art. 38 do CEM). Os coordenadores dos serviços de internamento domiciliar devem estar alerta particularmente aos artigos 76 e 81 do CEM.

        O mau gerenciamento da relação médico-paciente sempre foi um campo fértil para demandas juntos aos tribunais éticos. O Atendimento Domiciliar introduz um componente novo – a cultura familiar. Deixa o médico seu templo sagrado e adentra os lares onde encontrará um ser doente, porém embebido em uma cultura familiar própria, com seus conflitos, e rodeado não mais de um acompanhante qual aqueles conhecidos querelantes dos ambulatórios mas, sim, de vários. Ansiosos, angustiados, entrincheirados e não mais submissos à magia do hospital. Mais do que nunca, o médico terá que dispor de bom senso para gerir conflitos e desvencilhar-se das sutis armadilhas éticas que se apresentarão. Um exame clínico detalhado continuará sendo imprescindível e algumas vezes constrangedor, dessa feita submetido às intempéries da moral familiar. Mais do que nunca, o médico deve estar atento à preservação do pudor de seus pacientes (Art. 63 do CEM) e à preservação do segredo médico (Art. 102 do CEM). Todos os que lidam com o paciente estão obrigados por lei a zelar pelo segredo profissional, incluindo os Cuidadores ( Art. 107 do CEM ).

        A Portaria Ministerial nº 2.416, de 23 de março de 1998, define em seu Art. 3º, item 4, o limite máximo de 10 pacientes/mês que poderão ser atendidos por cada equipe multidisciplinar do serviço de atendimento domiciliar gerido pelo SUS. Obviamente, o legislador tenta salvaguardar os pacientes, impedindo que os mesmos sejam mal atendidos ou jogados à própria sorte. Não há normas sobre o tema com relação a pacientes atendidos pelo setor privado, não havendo, em tese, impedimento de que se atenda uma quantidade maior de pacientes por equipe no sistema privado. Como vimos anteriormente com o serviço Unimed Lar, até 45 pacientes estão sendo atendidos por equipe (por mês), sem relatos de maus atendimentos e com excelente aceitação por parte dos assistidos. À luz das experiências atuais, parece que a fixação de um limite máximo de atendimento nos patamares previstos poderá estar impedindo o acesso de um número maior de pacientes aos benefícios do Atendimento Domiciliar e premiando a ineficiência do serviço público. Todavia, esse parecer não pode desconsiderar o que dita a portaria ministerial (hierarquicamente superior). Os princípios da eqüidade e da justiça, as disparidades regionais e locais inquestionáveis, o deficiente controle do setor público sobre o privado e a prudência, mãe das conselheiras, obrigam-nos a adotar a mesma conduta para os pacientes atendidos pelo setor privado. Os órgãos públicos envolvidos com a regulamentação e gestão dos serviços de saúde deverão fazer estudos adicionais que permitam o aperfeiçoamento da portaria ministerial e que contemplem pacientes tanto do setor público, quanto privado.

        Os pacientes "fora de possibilidades terapêuticas" são um capítulo à parte nessa discussão. São assim denominados porque a ciência não dispõe atualmente de meios capazes de evitar o êxito letal. Existe uma tendência a enviar esses pacientes o mais breve possível para sua residência, a fim de que possam passar seus momentos finais no aconchego da família. Nesse sentido, o atendimento domiciliar calça como uma luva! Porém, algo precisa ser colocado: a literatura tem mostrado que 30 a 40 % desses pacientes preferem retornar ao hospital antes de falecerem, mesmo em instituições em que os serviços de atendimento domiciliar estão consolidados. Esse direito jamais poderá ser negado.
Na verdade, devem ser dados a esses pacientes todos os direitos ofertados a qualquer paciente. Não poderá faltar-lhes alívio para suas dores e seus desconfortos. Lembremo-nos de que "aliviar a dor é divino" e negar isso é negligência (Art. 29 do CEM). Porém, não deverá ser imposta nenhuma terapêutica, se o paciente assim não deseja (Art.46 do CEM); não poderá ser usado nenhum meio para abreviar a vida, mesmo que a pedido do paciente ou de seu representante legal (Art. 66 do CEM); e não deverão ser usadas terapias que provoquem sofrimento adicional inútil, em respeito aos Art. 42 e 60 do Código de Ética Médica.

        Em caso de óbito por causa natural, o atestado de óbito deve ser fornecido pelo médico que presenciou o óbito, no domicílio ou no hospital. Se o óbito ocorrer no domicílio e sem assistência médica, o atestado será de responsabilidade do serviço de atendimento domiciliar.

        O típico paciente em Atendimento Domiciliar é aquele que possui uma doença crônica ou de demorada recuperação. Devem estar clinicamente estáveis, porém impossibilitados de serem acompanhados no ambulatório. Apesar de estáveis, algumas vezes são pacientes que poderão descompensar subitamente, particularmente os cardiopatas e pneumopatas. Sendo assim, é preciso que os serviços de Atendimento Domiciliar tenham como referência um serviço de urgência que funcione 24 horas e um serviço de transporte próprio ou conveniado, devidamente equipado, especificamente para atender as intercorrências e encaminhá-las ao hospital de referência. O não cumprimento dessa exigência caracteriza-se como negligência médica (Art. 29 do CEM).

        Os serviços de Atendimento Domiciliar devem dispor de um arquivo próprio, onde serão guardados os prontuários dos pacientes atendidos (Art. 69). Esses prontuários serão levados às residências dos pacientes quando da visita da equipe que os acompanha. Devem ser manuseados somente por pessoas envolvidas com o tratamento, a fim de preservar o segredo profissional (Art. 108 do CEM). No domicílio, devem permanecer somente as orientações terapêuticas previstas até a nova visita. A confecção do prontuário deve seguir as mesmas diretrizes de um prontuário hospitalar. Acrescentem-se somente os documentos inerentes a um serviço de Atendimento Domiciliar.

        Outra preocupação do Serviço de Atendimento Domiciliar deve ser com o lixo gerado pelo atendimento domiciliar e as condições sanitárias dos domicílios brasileiros. A vigilância sanitária deverá ser solicitada a definir normas para o manuseio do lixo e padrões sanitários mínimos para uma residência ser considerada apta a receber um paciente.
        Por fim, as empresas autônomas que se propõem prestar atendimento domiciliar devem solicitar registro no Conselho Regional de Medicina e indicar seu Diretor Técnico. Os planos de saúde, cooperativas médicas e hospitais públicos que criem serviço de atendimento domiciliar próprio não precisam fazer uma inscrição adicional. Todos os serviços de atendimento domiciliar devem entrar na programação de fiscalização do Conselho Regional de Medicina.

CONCLUSÃO

        O tratamento a pacientes em seu próprio domicílio, seja em regime de internamento ou não, tem embasamento científico e ético. Resta ao Conselho Regional de Medicina elaborar o mais breve possível uma resolução ético-normativa específica sobre o assunto e fazer gestão junto a Conselhos de Categorias Profissões afins (O COREN já elaborou resolução nesse sentido) ao tema para que façam o mesmo. A vigilância sanitária precisará definir normas para o manuseio do lixo e padrões sanitários mínimos para as residências que receberão os pacientes em atendimento domiciliar.

É o parecer, s. m. j.

Fortaleza, 17 de março de 2.001


Dr. GLAUCO KLEMING FLORÊNCIO DA CUNHA
Conselheiro Relator