PARECER CREMEC N 18/2001

27/08/2001

 

PROCESSO-CONSULTA protocolo 000468/2001

INTERESSADO: Dra. Siulmara Cristina Galera CREMEC
ASSUNTO: Pagamento de honorários a cirurgiões gerais quando realiza punção de subclávia, dissecção venosa, passagem de sonda enteral a pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva.
RELATOR: Conselheiro Lúcio Flávio Gonzaga Silva

 

EMENTA: O cirurgião geral que, chamado a assistir pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, realiza procedimentos lícitos, tem direito legítimo de auferir os honorários correspondentes.

DA CONSULTA

        Trata-se de ofício encaminhado ao Ilmo. Sr. Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceara pela Dra. Siulmara Cristina Galera, Diretora Clínica da Casa de Saúde e Maternidade São Raimundo, nos seguintes termos:

Venho por meio deste solicitar o parecer deste Conselho com relação ao seguinte fato:

        Determinado convênio recusa-se a pagar honorários dos Cirurgiões Gerais quando o mesmo realiza os seguintes procedimentos: punção de subclávia, dissecção venosa, passagem de sonda enteral, nos pacientes internados na Unidade de terapia Intensiva. A justificativa do convênio é que tais procedimentos estariam incluídos na diária de UTI conforme tabela da AMB (fotocópia em anexo) e que deveria ser realizado pelo médico plantonista.


DO PARECER

 

        As prescrições dos artigos 2 e 3 dos princípios fundamentais do Código de Ética Médica em vigor servem de fundamento ao introdutório de nosso parecer. O artigo 20 dita que "o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deve agir com o máximo zelo e o melhor de sua capacidade profissional". Entendido, nas argumentações do professor Genival Veloso de França, citando Leonard Martin, como base da atenção à saúde, não somente o fato do paciente ser um ser doente, porém e acima de tudo, a sua condição de ser humano.

        Neste prisma, não se admite, portanto, restrições de qualquer natureza a obstar a plena concretização dos deveres do médico e sobretudo dos direitos do paciente, enquanto ser humano.

        O artigo 30 preceitua que "a fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico deve ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa. A remuneração médica por trabalho praticado, escopo referencial deste artigo, é direito inalienável e deve estar em harmonia com a dignidade profissional.

Isto posto, vamos ao cerne da consulta a este Conselho. "Determinado convênio não paga os honorários dos cirurgiões gerais que realizam punção de subclávia, dissecção venosa e passagem de sonda enteral em pacientes de Unidades de Terapia Intensiva".

        Buscando melhor substancia para este parecer consultamos a Câmara Técnica de Terapia Intensiva do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará, composta pelos Drs. Francisco Wandemberg Rodrigues dos Santos, Joel Isidoro Costa e Jackson Batista Gadelha, que emitiu um documento da maior profundidade e inteligência, e do qual transcrevemos integralmente alguns trechos:

  1. A Resolução do Conselho Federal de Medicina de número 1582 do ano de 1999, determina em seu Artigo 10 que "o procedimento de introdução de cateter intravascular arterial e venoso profundo é privativo de médico e não dever ser delegado a outros profissionais", pois o "diagnóstico e tratamento das complicações destas técnicas exige a atuação de médico legalmente habilitado e qualificado". De modo análogo, o procedimento de passagem de sonda enteral, o diagnóstico e o tratamento de suas complicações dever ser privativas de médico legalmente habilitado.

  2. O Parecer CFM 20/96, de 10 de abril de 1996, reconhece o direito do paciente aos meios diagnósticos" e que a "autonomia profissional do médico não pode ser prejudicada, sob qualquer pretexto, por serviços médicos, independente de sua natureza".

  3. Da mesma maneira, o Parecer CFM 01/96, de 12 de abril de 1996, reconhece que "a liberdade do exercício profissional da medicina contempla, entre outras prerrogativas, o direito de escolha da melhor terapêutica a ser empregada no paciente, obedecendo à boa pratica médica vigente e à vontade do paciente".

  4. Nos considerando da Resolução CFM 1493/98, de 15 de maio de 1998, consta que "os pacientes internados em Instituições Hospitalares não podem ser assistidos apenas pelos médicos plantonistas, cujas atribuições devem ficar voltadas para situações não rotineiras". O médico plantonista da UTI tem como atribuição específica o controle das alterações agudas no estado clínico dos pacientes sob sua vigilância contínua (principalmente em casos de intercorrências ameaçadoras à vida). A remuneração da vigilância médica em UTI diz respeito ao pagamento do plantão médico, nas 12 horas, para estar de corpo presente na Unidade, para realizar vigilância in locu, permanente, e atender as intercorrências de risco nos pacientes ali internados, e sob sua guarda direta.

  5. A Resolução citada no item anterior determina "ao Diretor-Clínico do estabelecimento que tome todas as providencias para que todo paciente hospitalizado tenha seu médico assistente responsável, desde a internação até a alta". Fica claro então que o paciente internado em UTI, pública ou privada, deve ter seu médico assistente, responsável pela estratégia de tratamento adequada ao caso clínico, o qual deve atuar de acordo com seu julgamento, observando a boa prática e a ética médicas, e sem interferência externa de qualquer natureza.

  6. O médico assistente, ao solicitar a presença de cirurgião geral para realizar punção venosa profunda, dissecção venosa e/ou passagem de sonda enteral, está exercendo um direito e ao mesmo tempo um dever ético para com o seu paciente, ao requisitar que o procedimento em questão seja feito por um profissional habilitado para tal.

  7. A realização de punção venosa profunda, dissecção venosa e passagem de sonda enteral faz parte da estratégia de tratamento traçada pelo médico assistente, não se constituindo atribuição rotineira do plantonista da UTI. Em relação ao acesso venoso profundo, transcrevemos o texto da Comissão de Defesa do Exercício Profissional da Associação de Medicina Intensivista Brasileira (AMIB): "Os procedimentos inerentes dos plantonistas são aqueles imprescindíveis para a manutenção da vida, tais como reanimação cardio-cérebro-respiratória, acesso a via aérea para colocação de prótese respiratória, e um primeiro acesso venoso central para infusão de drogas e volumes na situação de risco de vida. Todo outro e qualquer procedimento feito na UTI deve ter por parte do Convênio a justa remuneração ao profissional executante. Cabe isto sim, ao Convênio fiscalizar se o procedimento realmente foi realizado, daí a importância do registro em prontuário".

  8. O pagamento das vigilâncias médicas aos plantonistas da UTI não inclui, definitivamente, os atos médicos de dissecção venosa e de passagem de sonda enteral. Em relação a punção venosa profunda, o entendimento deve ser o mesmo, a não ser em casos de risco de vida.

        A argumentação então, do convênio para o não pagamento, argüida na forma de que os procedimentos: punção de subclávia, dissecção venosa e passagem de sonda enteral, estariam incluídos na diária de UTI, conforme a tabela da Associação Médica Brasileira, e que deveria ser realizada pelo médico plantonista, não encontra de forma alguma justificativa plausível.

        Na referida tabela estão incluídos nos honorários do plantonista apenas, entubação, monitorização cardioscópica, assistência ventilatória, cardioversão, desfibrilação e a punção venosa (intracath), sem mencionar punção de subclávia, que por ser acesso central requer maior capacitação do profissional médico, ainda mais, não constam, dissecção venosa e passagem de sonda enteral.

        E mesmo que constassem de forma explícita, não poderia jamais ela ser adotada de forma universal, incontestável, para remuneração profissional, como que ditame para quem deve ou não ser remunerado, posto que, a tabela da AMB, deve ser compreendida como uma

lista de procedimentos, uma tabela de remuneração apenas, jamais como um código de postura, uma doutrina, regra comportamento ou de conduta ou normatização a nortear os honorários do médico.

        E como está muito bem explicitado no texto da Comissão de Defesa Profissional da AMIB, não se obriga do médico intensivista que tenha qualificação cirúrgica, bastando para sua formação as habilidades técnicas e científicas para realização de procedimentos imprescindíveis à manutenção da vida

        O Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará definiu e regulamentou em sua resolução CREMEC 12/97, de 04 de agosto de 1997, as atividades das Unidades de Terapia Intensiva, bem como a composição de suas equipes e o papel dos médicos diaristas não plantonistas e dos médicos plantonistas. Assegurou também as legítimas atribuições do médico assistente na condução e orientação de seus pacientes.

        Em seu parecer CREMEC 05/98 da lavra do nobre conselheiro Orlando Bezerra Monteiro, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará estabeleceu em sua ementa que "O médico assistente representa a livre escolha do paciente, a quem confia a condução do seu tratamento. Ao ser internado ou transferido para uma Unidade de Terapia Intensiva, permanece este profissional com a responsabilidade na condução da assistência médica, devendo portanto receber honorários".

        Depreendendo-se então que procedimentos indicados ou praticados pelo médico assistente exempli gratia, o chamado de um cirurgião geral para realização de atos médicos específicos, devem ser obviamente remunerados.

        Para entender um pouco da relação contratual entre os convênios e as Unidades de Terapia Intensiva contactamos com o setor comercial de um determinado convênio de nosso Estado. Não há exigências formais para realização por parte de médico plantonista de UTI dos procedimentos contemplados neste parecer, nem sequer há obrigatoriedade precípua de qualificação necessária à efetivação deles.

        O que conseguimos obter, no entanto, foi uma documentação onde constam normas mínimas para credenciamento de uma Unidade de Terapia Intensiva, relacionadas a recursos físicos, recursos humanos, recursos materiais, organização, funcionamento e suporte para a Unidade de Terapia Intensiva.

No item recursos humanos são requisitos mínimos, para credenciamentos:

  1. Médico chefe com registro de qualificação de especialista em Medicina Intensiva no Conselho Regional de Medicina;

  2. Médico plantonista em regime diuturno ininterrupto, exclusivo da UTI, com registro de especialista no Conselho Regional de Medicina em Medicina Intensiva ou em áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Anestesiologia ou correlatas à finalidade da UTI (com treinamento específico comprovado na área de medicina intensiva durante a respectiva residência médica) ou comprovação de exercício prático da medicina intensiva durante 5 anos ininterruptos em serviço reconhecido pela autoridade sanitária local, numa relação máxima de 1 para cada 8 leitos;

  3. Chefe de enfermagem exclusivo da UTI, com experiência comprovada de, no mínimo, 1 ano em serviço de terapia intensiva, podendo desempenhar a função de enfermagem no mesmo turno de trabalho;

  4. Enfermeiro plantonista exclusivo da UTI, em regime diuturno ininterrupto, numa relação de 1 para o máximo de 8 leitos;

  5. Auxiliar de enfermagem plantonista exclusivo da UTI, em regime diuturno ininterrupto, numa relação de 1 para o máximo de 2 leitos;

  6. Auxiliar de Serviços Diversos exclusivo das UTI (1 por unidade);

  7. Servente ou similar em regime diurno obrigatório no ambiente da UTI e disponível à noite (1 por unidade);

  8. Fisioterapeuta de suporte ou plantonista da UTI;

        Neste momento, é salutar trazer à lembrança os princípios basilares da boa prática de atenção à saúde e suporte da relação médico-paciente harmônica, cujos fundamentos alicerçam as conclusões deste parecer:

  1. ampla e total liberdade de escolha do médico pelo paciente

  2. justa e digna remuneração profissional pelo trabalho médico

  3. ampla e total liberdade de escolha dos meios diagnósticos e terapêuticos pelo médico sempre em benefício do paciente

DA CONCLUSÃO

 

        Finalizando nosso parecer colhemos um brocardo, que por si só constitui um verdadeiro principio geral de direito, mesmo um axioma jurídico milenar, princípio contemplado no artigo XXXIII, item 3 da Declaração Universal dos Direitos do Homem, aprovada pela Assembléia Geral das Nações Unidas em 1948: a todo trabalho honesto deve corresponder uma remuneração justa.

        Com estas considerações concluímos que o cirurgião geral que for chamado a realizar os procedimentos de punção de subclávia, dissecção venosa e passagem de sonda enteral em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, tem o direito legítimo e intransferível de perceber os honorários específicos.

 

        Este é o parecer que submetemos a este nobre Conselho.

 

 

Em Fortaleza, 27 de agosto de 2001

 

 

Dr. Lúcio Flávio Gonzaga Silva

Conselheiro parecerista