PARECER CREMEC Nº 30/2001

26/11/2001

 

PROCESSO CONSULTA Protocolo CREMEC Nº 4566/01

ASSUNTO: AutoGeração de exames

INTERESSADO: Dr. Francisco José Fontenele de Azevêdo, CREMEC 2659

RELATOR: Dr. Ivan de Araújo Moura Fé

EMENTA: Não comete falta ética o médico que solicita e ele próprio realiza o exame do seu paciente, desde que tenha sempre como objetivo beneficiar a saúde do paciente, não peça exames desnecessários, assim como respeite o direito do paciente de escolher onde quer fazer seus exames.

 

CONSULTA

        O Dr. Francisco José Fontenele de Azevêdo, médico e superintendente da UNIMED – Sobral, refere estar sendo inquirido por alguns colegas cooperados que, como ele, prestam serviços à UNIMED como pessoas jurídicas, enquanto ultra-sonografistas, endoscopistas, etc., e pergunta, objetivamente: "Estamos sendo antiéticos, quando solicitamos exames de nossos pacientes, para nós mesmos os realizarmos?"

PARECER

        O Código de Ética Medica, logo em seu início, firma qual é a estrada real da boa conduta médica, ao dispor, no Artigo 2º: "O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá  agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional". Estabelece, desta forma, o benefício da saúde do ser humano como o valor cardeal a ser buscado pelos profissionais da Medicina. Alcançar este objetivo, porém, requer a aplicação criteriosa de vários princípios éticos, de acordo com as situações surgidas na atividade médica. Quais destes se relacionam com o tema sob análise?

        É consenso que os exames complementares desempenham papel relevante na avaliação de várias condições clínicas, sendo, às vezes, indispensáveis para que o diagnóstico clínico seja corretamente firmado. Deste modo, o médico estará agindo de maneira acertada quando solicitar exames que o conhecimento científico e a boa prática médica indicarem como necessários para o seu paciente. Pela mesma e boa razão, incorrerá em erro se deixar de fazê-lo. Assim como poderá ser inculpado, se submeter seu paciente a exames desnecessários; ou se determinar a realização de exames contra a vontade do paciente. É o que encontramos nos artigos seguintes do Código de Ética Médica:

"É direito do médico:

Art. 21 - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País.

"É vedado ao médico:

Art. 42 - Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País.

Art. 56 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.

Art. 57 - Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

        A delicada questão trazida pelo consulente introduz, porém, um elemento novo e complicador: ao identificar a necessidade de um seu paciente ser submetido a determinado exame complementar, poderia o médico assistente solicitar e ele próprio realizar o exame? Há quem diga que tal possibilidade viria em claro benefício do paciente, uma vez que ocorreria dentro do contexto de uma relação médico-paciente já existente, além de trazer maior agilidade e ganho de tempo nos procedimentos médicos. Ademais, o médico assistente, certamente o melhor conhecedor do quadro clínico do paciente, estaria na condição ideal para prosseguir a investigação semiótica por meio dos exames complementares.

        Outros, no entanto, argumentam que semelhante autorização seria um fator quase invencível a estimular a solicitação de exames a mais que o necessário, ou seja, que não encontrariam, pelo menos alguns deles, justificativa em critérios éticos ou científicos, não vindo, portanto, em benefício do paciente. Como resultado, haveria prejuízo para a saúde dos pacientes e aumento dos custos com os procedimentos médicos. Esta linha de raciocínio já fez com que alguns convênios considerassem a possibilidade de adotarem medidas limitando o número de exames que os médicos podem solicitar ou pagando um valor mais baixo pelos chamados "exames auto gerados".

        Numa outra vertente, têm acontecido algumas iniciativas visando estabelecer protocolos que reflitam o consenso do meio científico sobre os procedimentos médicos, particularmente os exames complementares.

        Considerando todas essas nuances, não é por acaso que esta questão já chegou ao egrégio Conselho Federal de Medicina, dando margem a diversos pronunciamentos. Desta forma, o Conselheiro Carlos Alberto de Souza Martins, no Parecer CFM 27/99, assim se pronuncia:

"...Na verdade, em tese, não há como justificar o fato de um médico solicitar um exame e não poder fazê-lo. Por outro lado, o comprador de serviço tem a visão que essa forma de atuação leva ao chamado exame autogerado.

Mais à frente, continuando seu raciocínio, diz:

"... por um lado cabe ao médico atuar sem renunciar à sua liberdade profissional, indicando o procedimento mais adequado para o paciente. Por outro lado, não lhe é permitido indicar ou praticar atos médicos desnecessários, como também não o é deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. A solução de um problema de tal natureza vai exigir a adoção de critérios na solicitação de exames, o que poderá ser estabelecido através de protocolo, que representa o consenso do conhecimento científico atual. A não ser assim, não vejo como disciplinar as solicitações de exames. Sempre haverá quem se ache tolhido, vítima, perseguido e outros quejandos. No outro pólo do problema, os compradores de serviços queixam-se que têm seus custos estourados pela sobrevalorização de exames na prática médica".

        Já o Conselheiro Claudio Balduino Souto Franzen, no Parecer CFM n.º 28/99, ao analisar a "Circular da Unimed-Muriaé, restringindo exames ultra-sonográficos autogerados por médicos donos ou sócios de aparelhos de ultra-som, e por médicos parentes de donos ou sócios de tais aparelhos", assim se posicionou:

"EMENTA: Unimed. Restrição de exames autogerados. Inadmissibilidade".  

E, mais adiante:

    "Além disso, sob o prisma da ética médica, a restrição imposta pela referida Circular, injustificadamente, intervém na relação médico-paciente, uma vez que este se vê tolhido no seu direito de escolha do profissional que o irá examinar, e aquele vê mitigada a sua liberdade profissional e fica privado do seu direito constitucional de exercer a Medicina. A medida cria, ainda, um empecilho na descoberta do diagnóstico, uma vez que procrastina a obtenção do resultado dos exames".

Continuando sua peroração, afirma:

    "Por fim, é indubitável que exsurge do texto da Circular o espírito de coibir abusos e fraudes dos proprietários de aparelhos de ultra-som. Todavia, o meio empregado pela Unimed-Muriaé mostrou-se deveras inadequado. Se suspeitas ou indícios existem, deve-se proceder às investigações através de sindicâncias, apurando os reais responsáveis, punindo-os administrativamente e, encontrando indícios de infração ética, protocolando denúncia formal nos Conselhos Regionais de Medicina, órgãos competentes para processar, julgar e punir faltas éticas".

        Entre nós, a ilustre Conselheira Valeria Goes Ferreira Pinheiro, no Parecer CREMEC nº 08/98, ao se pronunciar sobre "a medida adotada pela Unimed de Fortaleza, de estabelecer limite percentual de 50% para a realização de procedimentos médicos, especificamente Espirometria, pelo próprio médico assistente", relatou que "...Por consenso do grupo de pneumologistas filiados à Sociedade Cearense de Pneumologia e Tisiologia presentes a essa discussão, concordou-se em acatar a medida de limitação de alguns procedimentos (Espirometria) proposta pela Unimed e definiu-se como razoável o percentual de 50% (Espirometrias-mês realizadas / pacientes–mês atendidos) para o atendimento da maior parte das Clínicas Pneumológicas, ficando livre para extrapolar este limite, mediante justificativa (como aliás é prática da Cooperativa) o profissional que ocasionalmente dele o necessitar".

Por fim, após afirmar que "...todo procedimento deve ser um ato médico em favor do paciente e não um ato fútil, e de forma nenhuma pode ser vislumbrado como uma forma de retorno financeiro...", a conselheira concluiu, manifestando seu entendimento de que "...o estabelecimento de qualquer limite percentual para a realização de Espirometrias e outros exames poderá sempre ser questionado. A solução pacífica a este respeito dependerá de negociação entre as partes interessadas, devendo ser preservados o benefício ao paciente e a autonomia do médico".

 

CONCLUSÃO

Diante do exposto, concluímos:

  1. Em princípio, não há impedimento de natureza ética para um médico solicitar e ele próprio realizar o exame do seu paciente.

  2. O médico deverá ter sempre como objetivo maior do seu trabalho o benefício da saúde do paciente. Neste sentido, utilizará todos os meios disponíveis a seu alcance em favor do paciente, solicitando os exames que considerar necessários, não sendo aceitável que sofra limitações na sua liberdade profissional. Do mesmo modo, evitará pedir exames desnecessários.

  3. É fundamental que o médico tenha autonomia no exercício de sua profissão, devendo, porém, respeitar o direito do paciente de escolher onde e com quem quer fazer seus exames (autonomia do paciente).

  4. É inadmissível que um exame seja pago por preço mais baixo pelo fato de ter sido realizado pelo médico que o solicitou.

  5. O estabelecimento de protocolos que expressem o consenso científico sobre os exames complementares, preservados o benefício da saúde do paciente e a autonomia do médico, é uma prática que tende a crescer e encontra respaldo nos ditames da ética médica.

  6. Caso fique evidenciado que o médico, para aumentar seus rendimentos ou por qualquer outro motivo, extrapolou na solicitação de exames, pedindo exames desnecessários, ou seja, sem base em critérios éticos ou científicos, deve ser formulada denúncia ao Conselho Regional de Medicina, para a instauração do competente procedimento ético-disciplinar.

É o parecer, s. m. j.

Fortaleza, 26 de novembro de 2.001

 

Dr. Ivan de Araújo Moura Fé

Conselheiro Relator