PARECER CREMEC NΊ 06/2002

18/03/02

 

Processo Consulta Protocolo CREMEC nΊ 1545/01

INTERESSADO: Dr. César Augusto Ferreira Gomes de Andrade

ASSUNTO : Anotação do resultado positivo do exame de HIV no cartão do pré-natal de gestante

RELATOR : Dr. Helvécio Neves Feitosa

 

EMENTA: A aposição do resultado do exame sorológico para HIV no cartão de pré-natal da gestante não contraria dispositivos éticos ou legais, sendo até recomendada, por atender ao disposto no Art. 102 do Código de Ética Médica e Art. 154 do Código Penal.

DA CONSULTA

             O Dr. César Augusto Ferreira Gomes de Andrade, CREMEC no 4583, solicita parecer sobre os aspectos éticos de anotar no cartão do pré-natal o resultado positivo do exame de HIV, esclarecendo que:

            Por fim, se diz favorável à colocação do resultado do exame no cartão de pré-natal, pois, assim procedendo, se pode evitar a transmissão vertical do HIV para a criança.

 

            DO PARECER

 

            O consulente aborda tema aparentemente controverso do ponto de vista ético, que seria a aposição do resultado do exame de sorologia para HIV no cartão de pré-natal, que pode gerar constrangimento para a gestante. Por outro lado, ressalta que esta informação se torna importante, pois, sabendo ser a gestante portadora do vírus HIV, a equipe que prestará assistência ao parto poderá tomar medidas terapêuticas que minimizem a transmissão vertical do HIV.

 

            Ao nosso ver, a resposta às indagações colocadas pelo consulente contempla aspectos científicos, éticos e legais relevantes, à luz do conhecimento atual, que nortearão o desenvolvimento do nosso raciocínio.

 

            ASPECTOS CIENTÍFICOS

 

            A transmissão vertical do HIV demonstra falhas no sistema de saúde, pois as rotinas de diagnóstico e de tratamento prevêem medidas bastante eficazes no diagnóstico precoce e controle da infecção materna e de terapêutica profilática da transmissão materno-infantil. Hoje se sabe que o diagnóstico da infecção materna pelo HIV, ainda no pré-natal, sem dúvida proporciona redução significativa da probabilidade de transmissão vertical do vírus.

 

            De fato, em 1994, os resultados do protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) comprovaram que o uso da Zidovudina (AZT) reduz a transmissão vertical do HIV em 67,5% quando usado durante a gestação (via oral), trabalho de parto e parto (endovenoso) e pelos recém-nascidos (solução oral), que foram alimentados exclusivamente com fórmula infantil, evitando-se o aleitamento materno (1).

 

            O Brasil, com base nos resultados do PACTG 076, vem desde 1994 disponibilizando para as gestantes infectadas o AZT oral, desde 1996, o AZT injetável para essas mulheres quando parturientes e o AZT solução oral para seus recém-nascidos. Posteriormente, com revisões anuais, o uso de outros anti-retrovirais (ARV) vem sendo incorporado às recomendações de terapia anti-retroviral (TARV) em gestantes, em vista da ampla comprovação de que o uso de TARV combinada (AZT e outros ARV) é capaz de reduzir significativamente a carga viral do HIV para níveis indetectáveis, levando, segundo alguns estudos, as taxas de transmissão materno-infantil para níveis inferiores a 3% (2).

 

            Os conhecimentos acerca da patogenia da transmissão vertical do HIV, dados clínicos, virológicos e imunológicos demonstram que pelo menos 40% e, provavelmente, até 80% das transmissões materno-infantis do HIV ocorrem durante ou próximo ao período intraparto, sugerindo que as intervenções, como o parto cesárea, pudessem reduzir essas taxas. Somente em 1998 surgiram trabalhos consistentes demonstrando a redução das taxas de transmissão vertical em mulheres que estavam sob o uso de AZT e eram submetidas à cesariana eletiva. Dados do Grupo Suíço de HIV Neonatal (414 crianças) e do Coorte Perinatal Francês (2.834 crianças) demonstraram taxas de transmissão de 6 e 8%, respectivamente, em crianças nascidas de parto cesárea eletivo. No estudo francês, a interação entre uso de AZT e cesariana eletiva foi associada à taxa de transmissão vertical de apenas 0,8%, comparada à taxa de 8% com cesariana eletiva sem AZT, e de 20% quando não houve qualquer intervenção (3, 4).

 

            Em 1999, Read et al., em um estudo de meta-análise (15 estudos prospectivos), referiram taxa de transmissão vertical do HIV 1, em mulheres submetidas à cesariana eletiva, respectivamente, de 8,2% nas pacientes sem uso de AZT e de 2% naquelas sob uso de AZT. No mesmo ano, estudo colaborativo europeu mostrou taxa de transmissão de 1,8% (3 de 170) em crianças nascidas de parto cesárea eletiva, comparado com 10,5% (21 de 200) em crianças nascidas de parto vaginal (5,6).

 

            Do exposto, inferimos que, do ponto de vista técnico, é de fundamental importância para as equipes que assistem à paciente com sorologia positiva para HIV, no transcurso do ciclo gravídico-puerperal, o conhecimento do seu estado de portadora do vírus, a fim de propiciar a adoção de medidas terapêuticas que visem à redução das taxas de transmissão vertical da doença.

 

            ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

 

            O aparecimento da AIDS proporcionou extraordinária turbulência, não somente entre os profissionais de saúde como na sociedade em geral. O fato de se tratar de uma doença até hoje considerada incurável e fatal gerou pânico entre as pessoas que se sentem fazendo parte dos grupos populacionais a ela mais expostos e, igualmente, medo, desconfiança e até ódio, partindo dos que se consideravam fora do alcance do vírus HIV. Tratando-se de doença sexualmente transmissível, o fato de ela atingir indivíduos de vida sexual promíscua exacerbou tabus e posturas embasadas na repressão aos impulsos sexuais, tendendo a rotular a AIDS como algo semelhante a um castigo divino face à liberação dos costumes. Pode-se facilmente entender a razão pela qual uma pessoa moralista, reprimida nas manifestações de sua sexualidade, intimamente até louve o fato de outras, objetos de sua inveja inconsciente, sejam vitimadas pela AIDS.

 

            Logo, na visão preconceituosa de muitos, pessoas que têm atividade sexual freqüente e com parceiros variados (estando mais sujeitas a contrair a AIDS) representam um "perigo" para o restante da população, e passam a ser discriminadas, temidas e odiadas (ou desprezadas). A situação é agravada por estar a AIDS também vinculada a portadores de práticas sexuais consideradas "aberrantes", como é o caso do homossexualismo, ressurgindo e revitalizando-se a condenação ao "transviado", que "ainda por cima ficou perigoso" (7).

 

            O uso de drogas intravenosas, como cocaína, morfina e heroína também é motivo de condenação social, e sua correlação com a existência da AIDS reforça essa convicção, arraigada em muitos, de que "o indivíduo é aidético porque quer (e merece)", com o esquecimento de todas as situações em que a doença é contraída por meio de transfusão de sangue (absolutamente necessária em muitos casos), da prática de hemodiálise (nos casos de insuficiência renal), ou de qualquer outra medida terapêutica indicada para um paciente. Estas considerações visam ao esclarecimento de algumas causas psicossociais da discriminação do paciente com AIDS.

 

            O conhecimento precário dos meios de transmissão do vírus HIV é outro fator que favorece a discriminação do aidético. Não obstante se tenham realizado muitas campanhas de esclarecimento à população, indicando o fato do contágio só ser venéreo, ou pelo contato sangue x sangue, ou esperma x sangue, o registro por publicações científicas da presença do HIV em saliva, suor, lágrimas, e outras secreções orgânicas, ativa o medo de que a doença possa ser transmitida pela simples proximidade física, aperto de mão, beijo na face ou perdigoto. Em síntese, a AIDS despertou dramaticamente as aflições humanas mais íntimas com relação à morte, trazendo à tona tabus e moralismos que se consideravam em parte superados, potencializando-os de forma dramática.

 

            A Bioética, que estuda e discute as posturas éticas dos profissionais de saúde, e de todos os que lidam com a vida em geral, traz a marca do pensamento ético de uma sociedade (7). É claro que numa sociedade autocrítica, onde a individualidade é desprezada em benefício dos detentores do poder, os cânones éticos não levam em conta o direito à liberdade das pessoas. Dentro de uma concepção paternalista, ainda que se admita um real interesse do sistema de proteção das pessoas, fica claro também que a privacidade e o livre arbítrio são habitualmente violados.

 

            Várias escolas éticas sucederam-se no decorrer dos séculos. A visão ética de Platão – o que é bom para o Estado é bom para os cidadãos – contrapõe-se frontalmente ao Iluminismo da era moderna, que valorizou sobremaneira os direitos individuais. Igualmente, as culturas, e nelas se incluem as religiões, norteiam a postura ética das pessoas. Muitas vezes defendemos (particularmente por influência da Bioética dos Estados Unidos e de alguns países da Europa Ocidental) que o valor primeiro a ser respeitado é o da liberdade, no seu sentido mais absoluto, até onde ela não atinja a liberdade de outrem. Defesa da liberdade, ainda antes da defesa da vida, uma vez que a vida sem o exercício da liberdade se nos afigura sem maior valor. Nossas Leis, nossos Códigos de Ética, ainda que guardem tendências paternalistas (postura de beneficência ou de não maleficência, própria de nossa cultura), vão se rendendo progressivamente à corrente de "autonomia" da Bioética, em que se valoriza em primeiro lugar a autodeterminação.

 

            Sabemos que a relação médico-paciente é um contrato tácito, baseado na confiança e respeito mútuos. Nesse acordo, o paciente tem o direito a total informação sobre o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento. Esta é, atualmente, a norma de consenso e a que reza o artigo 59 do Código de Ética Médica (CEM), em vigor. Esse mesmo artigo deixa ao médico a opção de não dar informação ao paciente, quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita a seu responsável legal. Essa ressalva coloca na competência e capacidade do médico a autoridade para limitar a autonomia do paciente (8). Frisa-se, entretanto, que essa é uma condição de exceção, pois a norma é que o paciente deva ser totalmente esclarecido pelo profissional. Em termos de situação de vida real, ela pode, quando mal entendida, tornar-se a própria regra, ensejando a prática do paternalismo médico, embasado em razões que parecem ser plenamente justificadas. Desse modo, sob a alegação de que a última coisa que se deve fazer é adicionar peso à miséria, angústia e incerteza do paciente, ao comunicar-lhe o resultado positivo do exame de laboratório, ou o mau prognóstico da doença diagnosticada, ou qualquer outra informação perturbadora, parece mais plausível poupá-lo do trauma da comunicação. É mais plausível, de fato, mas não necessariamente certo ou conveniente do ponto de vista ético.

 

            Em primeiro lugar, ainda que se aceite a visão conseqüencialista, absolutamente lícita, de que se deva fazer o melhor possível para o paciente, em sentido global, não é convincente a afirmativa de que esse fim possa ser alcançado por evasões, engodos ou mentiras discretas. É claro que tal atitude reduz enormemente a inquietação do médico: discussões francas e honestas com pessoas portadoras de doenças fatais, acerca de seu estado, seu prognóstico e possíveis caminhos de ação terapêutica são emocionalmente muito desgastantes. Por outro lado, a suposição de que as pessoas com enfermidades graves ou fatais ficarão mais felizes se forem enganadas é altamente suspeita (9). Quase sempre o propósito maior é a felicidade do médico, a supressão da sua própria inquietação e o objetivo de evitar o seu óbvio desconforto em ter que lidar com o assunto. Além disso, habitualmente, é só o paciente que é enganado; um parente ou toda a família sabe a verdade completa. Impor à família participação na farsa pode, por si só, provocar profundas angústias e mal-estar (sem mencionar a natural quebra do princípio do segredo e da confidência). E, por fim, os pacientes com doenças fatais tratados dessa forma descobrem, com muita freqüência, que foram enganados o tempo todo por seu médico e por seus familiares, o que é trágico do ponto de vista moral (10).

 

            O dever e o direito que tem o médico de calar sobre os segredos que lhe foram revelados no exercício da profissão são um dos elementos que conduzem à confiança do paciente no médico.

 

            O direito do paciente à confidência, isto é, à preservação sigilosa das informações que prestar ao profissional, além de ser um dos pilares de sustentação da profissão médica, é assegurado tanto pelo CEM, como pela legislação brasileira.

 

            O artigo 102 do CEM estabelece que "é vedado ao médico: revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente". O parágrafo único do mesmo artigo acrescenta que "permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público e que o paciente tenha falecido".

O Código Penal tipifica como crime a violação do segredo:

Art. 154 – "Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem:

            Pena – Detenção, de três meses a um ano, ou multa".

 

            Parágrafo único – "Somente se procede mediante representação."

 

            O que é justa causa a que se refere o artigo 102 do CEM e o artigo 154 do Código Penal?

 

            De acordo com Fernandes (11), a justa causa seria equiparada aos motivos que autorizam a legítima defesa e o estado de necessidade do direito penal.

 

            Age em legítima defesa quem defende interesse seu ou de terceiro, injustamente ameaçado por outrem.

Age em estado de necessidade quem defende interesse seu ou de terceiro, contra perigo iminente.

Assim, exemplificando, o médico que, para salvar a vida do paciente diante de um perigo, quebra o sigilo profissional, está agindo em estado de necessidade de terceiro e com justa causa.

 

            Também o médico que, para se defender de uma injusta acusação de omissão de socorro, quebra o sigilo profissional, está agindo em legítima defesa própria e com justa causa. O mesmo se diga no caso em que a quebra do sigilo se deu em defesa de um colega injustamente acusado de omissão ou erro médico (legítima defesa de terceiro).

 

            O que é dever legal também expresso no artigo 102 do CEM?

 

            Podemos exemplificar o dever legal como os casos de doença de notificação compulsória, em que não há que se falar em sigilo profissional, tendo em vista o disposto na Lei n. 6.259/PR de 30 de outubro de 1975. Ademais, deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença, cuja notificação é compulsória, é infração penal prevista no artigo 269 do Código Penal. Tal infração pode sujeitar o médico à pena de detenção de seis meses a dois anos e multa.

 

            A AIDS encontra-se no rol das doenças de notificação compulsória. Portanto, as autoridades sanitárias devem ser comunicadas. Assim agindo, o médico não estará infringindo nenhum dispositivo legal, ao contrário, estará agindo no estrito cumprimento do dever legal e no interesse da coletividade.

 

            A Resolução CFM no 1.359/92, que disciplina o atendimento médico aos pacientes portadores do vírus da AIDS, determina no seu Art. 2o – "O sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado em relação aos pacientes com AIDS; isso se aplica inclusive aos casos em que o paciente deseja que sua condição não seja revelada sequer aos familiares, persistindo a proibição de quebra de sigilo mesmo após a morte do paciente". Parágrafo único – "Será permitida a quebra do sigilo quando houver autorização expressa do paciente, ou por dever legal (ex.: notificação às autoridades sanitárias e preenchimento de atestado de óbito) ou por justa causa (proteção à vida de terceiros: comunicantes sexuais ou membros de grupos de drogas endovenosas, quando o próprio paciente recusar-se a fornecer-lhes a informação quanto à sua condição de infectado).

 

            Como já foi abordado anteriormente, existem causas que justificam a quebra do sigilo médico. Assim sendo, se o paciente, após orientação pelo médico, nega-se a informar seu parceiro sexual ou seu futuro cônjuge de sua condição de portador do vírus da AIDS, cabe ao médico fazê-lo. Com essa atitude, o profissional médico estará agindo em legítima defesa de terceiro, acobertado, portanto, pelo Art. 25 do Código Penal, Art. 102 do CEM e Art. 2o da Resolução CFM 1.359/92.

 

            CONCLUSÃO

 

            Ao considerarmos os aspectos científicos, éticos e legais, em consonância com a lógica do raciocínio desenvolvido, somos de opinião que o médico deverá apor o resultado do exame de HIV no cartão de pré-natal da gestante, pois assim agindo, ele estará municiando a equipe que dará assistência à paciente por ocasião do trabalho de parto e parto, com uma informação que poderá ser crucial no sentido de evitar a transmissão vertical do HIV, propiciando a utilização da terapia anti-retroviral intravenosa e a indicação da cesárea eletiva. Assim procedendo, o profissional médico estará agindo consoante o princípio da justa causa, em legítima defesa de terceiro (no caso, o feto ou recém-nascido), estando acobertado pelos dispositivos éticos e legais.

 

            Não julgamos haver prejuízo ao princípio bioético da "autonomia", pois o maior interessado (o feto ou recém-nascido) não poderá opinar. Aqui prepondera o princípio da beneficência (ou benevolência), que tem como regra norteadora da prática médica e das demais profissões ligadas à saúde, o bem do paciente, o seu bem-estar e os seus interesses, de acordo com os critérios do bem fornecidos pela Medicina e áreas afins. A medicina como atividade humana é por necessidade uma forma de beneficência (Bernard, 1990). O princípio da beneficência tenta, num primeiro momento, a promoção da saúde e a prevenção da doença e, em segundo lugar, pesa os bens e os males, buscando a prevalência dos primeiros.

 

            Devemos lembrar também que caberá à gestante a guarda do cartão de pré-natal, sendo que o acesso às informações contidas nele será de sua responsabilidade. Todos os profissionais de saúde envolvidos na assistência à paciente estão sujeitos à manutenção do sigilo profissional, quer por determinação dos Códigos de Ética das respectivas profissões, quer por determinação do Código Penal (Art. 154).

 

            É este o parecer, s. m. j.

 

 

Fortaleza, 24 de fevereiro de 2002.

 

Dr.Helvécio Neves Feitosa

Cons. Relator

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1 –Connor, E.M. et al. – Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N. Eng. J. Med., 1994, 331 (18): 1173-1180, 1994.

 

2 – Ministério da Saúde – Secretaria de Políticas de Saúde – Coordenação Nacional de DST e AIDS: Recomendações para profilaxia da transmissão materno-infantil e terapia anti-retroviral em gestantes. Brasília, 2001. (Série Manuais No 46).

 

3 – Kind ,C. et al. – Prevention of vertical HIV transmission: addictive protective effect of eletive Cesarean section and zidovudine prophylaxis. Swiss Neonatal HIV Study Group. AIDS, 1998, 12 (2): 205-10.

 

4 – Mandelbrot, L. et al. – Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: The French Perinatal Cohorts. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175:661-7.

 

5 – Read, J. et al. – Mode of delivery and vertical transmission of HIV 1: a meta-analisys from fifteen prospecitve cohorts (The International Perinatal HIV Group). 12th World AIDS Conference, Geneva, 28 June – 3 July, 1998, Abstract 23603 LB.

 

6 – The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N. Eng. J. Med., 1999, 340: 977.

 

7 – Segre, M. – Questões suscitadas pela AIDS em saúde ocupacional. Available from: URL: http://www.cfm.org.br/revista/bio1v1/questoes.html

 

8- Almeida, M & Munhoz, D.R. – Relação médico-paciente e paciente-instituição na AIDS. Available from: URL: http://cfm.org.br/revista/bio1v1/relacao.html

 

9 – Higgs, R. On telling the patient the truth. In: Lockwood, M., editor. Moral dilemmas in Modern Medicine. Oxford, Oxford University Press, 1985.

 

10 – Kubler-Ross, E. On death and dying. London, Tavistock, 1970.

 

11 – Fernandes, B. – O Médico e seus Direitos. São Paulo, Nobel, 2000.