PARECER CREMEC N 07/2002

15/04/2002

 

PROCESSO CONSULTA Protocolo CREMEC N 989/02

ASSUNTO: Prontuário Médico

RELATOR: Dr. Ivan de Araújo Moura Fé

EMENTA: É obrigatória a elaboração de um prontuário para cada paciente. O Paciente tem direito de acesso aos dados do seu prontuário, os quais são protegidos pelo segredo profissional. (artigos 69, 70 e 102 do Código de Ética Médica).

 

CONSULTA

            O requerente solicita ao Conselho "para instruir processo cível....dissertação sobre 2 pontos fundamentais direcionados ao prontuário do paciente, ou seja: a) Qual sua importância para o acompanhamento do paciente? B) Qual a responsabilidade exercida pelo triângulo composto Hospital, Médico e Paciente?"

 

PARECER

            No exercício da Medicina, o prontuário médico é de fundamental importância para o registro adequado de anamnese, evoluções, prescrições e exames do paciente, contribuindo para um bom seguimento do quadro clínico do doente e servindo de base para futuros atendimentos médicos. Ademais, o prontuário, retratando a atenção prestada à saúde do paciente, pode ser relevante elemento de prova em eventuais processos na justiça. Por essas razões, o prontuário médico tem sido objeto de freqüentes campanhas por parte dos Conselhos de Medicina, que têm alertado os médicos para a imperiosidade do seu correto preenchimento. Nessa perspectiva, convém citar alguns dispositivos éticos referentes à matéria.

Diz o Código de Ética Médica:

É vedado ao médico: Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.

É vedado ao médico: Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

            Assim, tem o médico o dever de elaborar, para cada paciente, um prontuário, ficha clínica ou documento equivalente. Ademais, tem o médico a obrigação de zelar pelo respeito ao segredo profissional, sendo-lhe vedado revelar fatos de que tenha conhecimento em virtude do exercício da profissão, salvo justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente (artigo 102 do Código de Ética Médica). No entanto, convém, mais uma vez, lembrar que o segredo pertence ao paciente, competindo ao médico o dever de guardá-lo. Assim, o paciente tem o direito de acesso ao seu prontuário, o que não é permitido a outras pessoas, salvo com autorização expressa do paciente. Tal princípio se aplica, inclusive, às autoridades, as quais não têm a prerrogativa de requisitar prontuários médicos dos hospitais; cabe, isto sim, caso necessário, a nomeação do médico perito, pelo juiz, para fazer a perícia no hospital, consultando o prontuário no que for pertinente ao esclarecimento da matéria pericial (Resolução CFM n 1605/2000).

            Outro aspecto a ser abordado diz respeito à responsabilidade dos hospitais quanto à guarda dos prontuários médicos. A Resolução n 1331/1989, do Conselho Federal de Medicina, estabelece que o prontuário médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde, não podendo, portanto, ser destruídos. Outrossim, o hospital, através do médico Diretor Técnico, tem responsabilidade quanto à preservação dos dados dos prontuários, a sua não adulteração, além do rigoroso respeito à privacidade das informações protegidas pelo segredo profissional. Ressalte-se, ademais, que o hospital se obriga a fornecer ao paciente cópia do respectivo prontuário, mediante a competente solicitação.

CONCLUSÃO

            Considerando o que foi exposto, concluímos, em síntese, o seguinte:

  1. O Prontuário é fundamental para o adequado acompanhamento do paciente. Em decorrência, é obrigatória a elaboração de um prontuário, ficha clínica ou documento equivalente para cada paciente, conforme o artigo 69 do Código de Ética Médica.
  2. É dever do médico assistente elaborar prontuário, ficha clínica ou documento equivalente para cada paciente sob seus cuidados, preenchendo-os da forma mais completa possível. O médico se obriga a respeitar o segredo profissional e o direito do paciente de acesso aos dados clínicos a ele referentes, nos termos do artigo 70 do Código de Ética Médica.
  3. É de responsabilidade do Hospital a adoção de providências no sentido de que todos os pacientes hospitalizados ou atendidos em seu serviço de ambulatório tenham o respectivo prontuário. O hospital responde, ademais, pela guarda dos prontuários, pela preservação dos dados dos prontuários - e, portanto, pela sua não adulteração - e pelo respeito ao segredo profissional.
  4. O Paciente tem direito de acesso aos dados do seu prontuário e de obter explicações necessárias à sua compreensão, podendo, inclusive, requerer cópia do mesmo.

 

É o parecer, s. m. j.

 

Fortaleza, 15 de abril de 2.002

Dr. Ivan de Araújo Moura Fé

Conselheiro Relator