PARECER CREMEC Nº 15/2002

18/05/2002

 

 

Processo Consulta Protocolo CREMEC nº 355/02

Assunto: Honorários de Médico Assistente e/ou Intensivista de Pacientes em UTI

                (Unidade de Terapia Intensiva)

Relatores: Câmara Técnica de Terapia Intensiva

                 Dr. Francisco Wandemberg Rodrigues do Santos

                 Dr. Joel Isidoro Costa

                 Dr. Jackson Batista Gadelha

 

EMENTA: O Médico assistente e/ou intensivista de paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva tem direito à respectiva remuneração, independente da remuneração devida ao médico plantonista; age de forma irregular a instituição que se recusa a cumprir as normas do Conselho Regional e do Conselho Federal de Medicina.

 

CONSULTA

    A GEAP – Fundação de Seguridade Social oficiou ao Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará, expondo, em síntese, o seguinte:

  1. A GEAP possui normas próprias de Planos e Programas Assistenciais, contando, principalmente, com a "Norma Técnica Específica do Plano de Saúde e Assistência Social".

  2. No que se refere ao pagamento de honorários médicos, a GEAP adota como parâmetro, a Tabela da Associação Médica Brasileira – AMB, sem, no entanto, deixar de cumprir o que determina o Manual de Planos e Programas Assistenciais.

  3. Quanto ao pagamento dos honorários dos médicos intensivista e assistente, quando do atendimento prestado em Unidade de Terapia Intensiva, a GEAP já se pronunciou à Agência Nacional de Saúde, nos seguintes termos: "Não há impedimento, por parte da GEAP, de que quando necessário o intensivista solicite parecer do médico assistente o qual será remunerado como visita hospitalar. Diante do exposto, pelo grau de especialização de uma UTI, inclusive dos profissionais que nela trabalham, temos o entendimento que a responsabilidade técnica pelo paciente, no período em que ele estiver na UTI é do intensivista, o que não impede que diante da necessidade de alguma informação a ser prestada pelo médico assistente, que o parecer seja solicitado e remunerado, como visita hospitalar. No momento em que o paciente tiver alta da UTI, ele retornará aos cuidados do médico assistente que passará a ser o responsável técnico pelo paciente".

  4. A Superintendência Estadual da GEAP no Ceará já remunera o plantonista e os pareceres do médico assistente, no valor previsto para visita hospitalar, quando solicitado pelo médico intensivista-plantonista, não cabendo a cobrança concomitante de honorários médicos de plantonista de UTI com visita diária do intensivista não plantonista.

 

PARECER

    Sobre a recusa da GEAP de pagar honorários médicos ao médico assistente e/ou intensivista pela estratégia e condução terapêuticas dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), encaminhamos o seguinte parecer:

  1. O Parecer CFM 20/96, de 10 de abril de 1996, reconhece o "direito do paciente aos meios diagnósticos" e que a "autonomia profissional do médico não pode ser prejudicada, sob qualquer pretexto, por serviços médicos, independente de sua natureza".
  2. Da mesma maneira, o Parecer CFM 01/96, de abril de 1996, reconhece que "a liberalidade do exercício profissional da medicina contempla, entre outras prerrogativas, o direito de escolha da melhor terapêutica a ser empregada no paciente, obedecendo à boa prática médica vigente e à vontade do paciente".
  3. Algumas passagens do Código de Ética Médica, por sua relevância e relacionamento com o assunto em pauta, serão aqui ressaltadas: ...Capítulo I

  4. Art. 3: A fim que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico deve ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa.

    Art. 8: O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.

    Art. 10: O trabalho médico não pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade política ou religiosa.

    Art. 16: Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha por parte do médico dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

    Art. 18: As relações do médico com os demais profissionais em exercício na área de saúde devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente.

    ...Capítulo II.

    É direito do médico:

    Art. 20: Exercer a Medicina sem ser discriminado por questões de religião, raça, sexo, nacionalidade, cor, opção sexual, idade, condição social, opinião política ou de qualquer outra natureza.

    Art. 25: Internar e assistir seus pacientes em hospitais privados com ou sem caráter filantrópico, ainda que não faça parte de seu corpo clínico, respeitadas as normas técnicas da instituição.

    ...Capítulo III.

    É vedado ao médico:

    Art. 36: Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro médico encarregado do atendimento de seus pacientes em estado grave.

    ...Capítulo V.

    É vedado ao médico:

    Art. 61: Abandonar paciente sob seus cuidados.

    ...Capítulo VII.

    Art. 81: Alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situações de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.

     

  5. Os artigos acima enfatizam a relação médico-paciente, a qual deve se estabelecer também no âmbito da Terapia Intensiva, e que, sensu latu, deve ser preservada e cultivada a qualquer custo, não podendo ser alvo de medidas restritivas de operadoras de planos de saúde.
  6. A Resolução 012/97 do CREMEC, de 31 de julho de 1997, que regulamenta a atuação do médico no âmbito da Terapia Intensiva, estipula o seguinte, no seu Art. 13: "As medidas diagnósticas e terapêuticas durante a internação são indicadas e realizadas pela equipe da UTI; sempre que não houver urgência nas decisões, devem as mesmas ser discutidas com o Médico Assistente ou Médico Diarista, o qual é o encarregado dos aspectos globais da condução do caso, bem como da relação com os familiares do paciente. Parágrafo Primeiro - Nos casos de pacientes internados diretamente na UTI sem médico responsável, deve ser definido o mais rapidamente possível um médico que assuma esse papel." Ora, se o CREMEC estipula que deve ser definido o mais rapidamente possível um médico responsável para o paciente crítico, como entender que o mesmo não seja remunerado?
  7. A Resolução CFM nº 1493/98, de 15 de maio de 1998, é bem didática ao estipular, nos considerandos, que "os pacientes internados em instituições hospitalares não podem ser assistidos apenas pelos médicos plantonistas, cujas atribuições devem ficar voltadas para situações não rotineiras". O médico plantonista da UTI tem como atribuição específica o controle de alterações agudas no estado clínico dos pacientes sob sua vigilância contínua (principalmente em casos de intercorrências ameaçadoras à vida). A remuneração da vigilância médica em UTI diz respeito ao pagamento do plantão médico, nas 12 horas, para estar de corpo presente na Unidade, para realizar vigilância in locu, permanente, e atender as intercorrências de risco nos pacientes ali internados, e sob sua guarda direta. Confundir vigilância médica no plantão com estratégia de tratamento a cargo de médico assistente é no mínimo uma atitude desonesta para com os pacientes, bem como para com os médicos assistentes e/ou intensivistas.
  8. A Resolução citada no item anterior determina "ao Diretor-Clínico do estabelecimento que tome todas as providências cabíveis para que todo paciente hospitalizado tenha seu médico assistente responsável, desde a internação até a alta". Fica claro então que o paciente internado em UTI, pública ou privada, deve ter seu médico assistente, intensivista ou não, responsável pela estratégia de tratamento adequada ao caso clínico, o qual deve atuar de acordo com seu julgamento clínico, observando a boa prática e a ética médicas, e sem interferência externa de qualquer natureza. O médico assistente e/ou intensivista, ao acompanhar passo a passo o seu paciente internado na UTI, está exercendo um direito e ao mesmo tempo um dever ético para com o seu paciente.
  9. A Lei 9.656/98, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os serviços oferecidos pelas operadoras de medicina suplementar, estipula, nos seus Artigos 10, 11,12 e 35 que não pode haver limitação de cobertura para consultas, internações e diárias em UTI. A tabela de procedimentos médicos, amplamente aceita por todas as instituições ligadas à saúde suplementar, prevê o pagamento das visitas médicas ao paciente internado na UTI a cargo de seu médico assistente, remunerando-as de acordo com a opção do plano do usuário, através do código 00.02.001-0, tanto em UTI de adultos como pediátricas e neonatais. Por vezes, de tão grave e de abordagem multidisciplinar, o doente necessita de mais de um médico assistente para acompanhar e decidir a estratégia de tratamento do caso. Os diversos planos e seguros de saúde reconhecem esta necessidade e procedem à remuneração dos serviços efetivamente prestados pelos médicos assistentes sem problemas, ou seja, não confundindo a vigilância exercida pelo plantonista médico com o exercício da assistência médica e da condução do caso, funções estas específicas do médico assistente (o qual pode, inclusive, ser um médico intensivista).
  10. O Parecer CFM 04/90, de 09 de março de 1990, estipula que "a relação médico-paciente permanece intocável mesmo quando outros profissionais são chamados a contribuir no atendimento ao paciente e que a responsabilidade do médico assistente não é interrompida quando o paciente é transferido para o CTI" e "por via de conseqüência, se o médico não pode se eximir de sua responsabilidade quando o paciente está no CTI sob os cuidados de outros médicos, nada mais justo que receba remuneração por seu trabalho durante esta fase crítica do atendimento do doente".
  11. O Parecer CREMEC 05/98, de 08 de junho de 1998, conclui que "está estabelecida nas tabelas de honorários médicos e, atualmente, na lista de procedimentos da Associação Médica Brasileira, a prática"... "de pagamento de honorários ao médico assistente ou intensivista diarista, quando o paciente estiver na UTI, independente da atenção prestada pelo médico intensivista plantonista. Deixar de remunerá-lo, além de ferir o usualmente estabelecido, colide com as resoluções emanadas pelo Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará e Conselho Federal de Medicina".
  12. O Parecer CFM 21/99, de 02 de março de 1999, solicitado pela própria GEAP, é conclusivo ao determinar que "paciente que necessita de terapia intensiva tem direito a seu médico assistente e ao acompanhamento pelo médico intensivista, enquanto perdurar a situação de exceção. Os médicos, consequentemente, têm direito à remuneração por seu trabalho".
  13. O pagamento das vigilâncias médicas aos plantonistas da UTI não inclui, definitivamente, os atos médicos relativos ao acompanhamento horizontal e planejamento estratégico do tratamento dos pacientes críticos, sendo que, qualquer procedimento médico implica no pagamento dos referidos honorários, excetuando-se os casos em que o próprio médico renuncie ao recebimento dos mesmos.
  14. Em sua exposição, a GEAP, desconsiderando inclusive pareceres do CREMEC e do CFM, numa atitude nefasta e antiética, coloca a "Norma Técnica Específica do Plano de Saúde e Assistência Social – GEAPSAÚDE" numa posição acima da do Código de Ética Médica e das Resoluções do CFM e do CREMEC. Fica claro que esta conduta produz efeitos nocivos à prática médica e ao relacionamento profissional da categoria, pois ao não remunerar o médico assistente e/ou intensivista pela prestação de serviços ao paciente crítico, restringe-lhe a liberdade profissional, sendo o objetivo final a obtenção de lucro por terceiros sobre o trabalho médico. Esta atitude pode produzir efeitos imprevisíveis na evolução do paciente, principalmente quando este se encontra muito grave.
  15. A recusa de pagamento de honorários aos médicos assistentes e/ou intensivistas pelo acompanhamento de pacientes de UTI, não tem justificativa plausível, além de ferir a autonomia do médico. Como instituição de assistência médica estabelecida no Estado e inscrita no CREMEC, é a GEAP obrigada a cumprir a legislação emanada deste Conselho ou de instâncias éticas superiores. A recusa continuada dos devidos pagamentos constitui infração à Resolução CFM 1401/93, que regula o funcionamento dos planos de saúde, principalmente ao disposto nos Artigos 1º, 2º e 4º. A Resolução acima prevê, neste caso, o enquadramento ético dos Diretores Técnicos, o cancelamento dos registros das empresas no Conselho Regional de Medicina e a comunicação formal ao Serviço de Vigilância Sanitária e demais autoridades competentes.
  16. Por fim, também é recomendável que o CREMEC denuncie à ANS (Agência Nacional de Saúde) a atitude irregular da GEAP no que tange ao pagamento dos honorários dos médicos que dão assistência aos pacientes internados em UTI.

 

É o nosso parecer.

 

                                        Fortaleza, 18 de maio de 2002

 

                                        Dr. Francisco Wandemberg Rodrigues dos Santos

                                        Dr. Joel Isidoro Costa 

                                        Dr. Jackson Batista Gadelha 

 

P.S.: Anexos:    Parecer do CREMEC 3144/97

                        Parecer do CFM 04/90

                        Parecer do CFM 21/99

                        Resolução do CREMEC 012/97