PARECER CREMEC Nº 03/2003

20/01/03

 

PROCESSO: CONSULTA Protocolo No. 3350/02

ASSUNTO: NÃO PAGAMENTO, POR PARTE DA UNIMED DE FORTALEZA, DE HONORÁRIOS DE AUXÍLIO DE ECTRÓPIO E ENTRÓPIO (CIRURGIAS PALPEBRAIS).

INTERESSADO: SOCIEDADE DE OFTALMOLOGIA DO CEARÁ.

PARECERISTA: Câmara Técnica de Oftalmologia.

 

EMENTA: Um convênio, ou mesmo uma cooperativa médica, ao não pagar os honorários do cirurgião-auxiliar e do anestesiologista em qualquer cirurgia para a qual o cirurgião julgue necessária a presença destes profissionais médicos, fere a sua autonomia profissional.

DA CONSULTA:

A consulente, através de sua Presidenta, em carta-consulta, datada de 24 de julho de 2002, tendo em vista as freqüentes "queixas de vários de seus associados quanto ao não pagamento pela UNIMED-Fortaleza de honorários de auxílio de cirurgias palpebrais de Ectrópio e Entrópio", assim como pelo fato de que "Estes procedimentos ..." "... constam na TH AMB desde a edição de 92 com atuação ou presença (concurso) de um auxiliar, bem como com a atuação de anestesista nos referidos procedimentos", solicita parecer quanto às questões que se seguem:

  1. "É ÉTICO o convênio lhe impor a realização destas cirurgias sem atuação do cirurgião auxiliar e do anestesista, já que o mesmo não paga os honorários destes?"
  2. "Qual procedimento devemos tomar, quando o convênio se nega a pagar o auxiliar e o anestesista em um ato cirúrgico que requer a atuação do mesmo?"

A consulente explica, ainda na carta-consulta, que "Todas estas patologias acometem com maior freqüência as crianças (defeitos congênitos) ou idosos (defeitos de senilidade), e os procedimentos apresentam sangramento fácil; por se tratar de estrutura muito delicada e que qualquer deformidade cicatricial afeta sua função de proteção do olho, de distribuição uniforme da lágrima, etc (função das pálpebras) o uso de cauterização deve ser evitado, o que obriga a atuação constante do auxiliar (entendimento corroborado pelos elaboradores da TH AMB)."

INFORMAÇÃO TÉCNICO-CIENTÍFICA:

"MANEJO DO TECIDO"

"Os tecidos das pálpebras humanas são delicados e deveriam ser manejados como tais. O manejo impróprio conduz a uma acentuada maceração, a um edema pós-operatório e a uma cicatriz. A sutura de tração, seja por dentro da ferida, sob a pele, ou na margem da pálpebra, melhora a exposição, diminuindo o dano do tecido provocado pelo uso repetido de pinças. Vários novos retratores permitem o manejo delicado dos tecidos, reduzem ao mínimo o trauma e proporcionam a exposição necessária no campo cirúrgico." (Duane’s Ophthalmology)

"CAUTERIZAÇÃO"

"A hemostasia, na cirurgia de pálpebra, é melhor obtida pelo uso judicioso do eletrocautério. O eletrocautério usa a entrada elétrica de alta freqüência para gerar um arco-voltaico. Este arco elétrico gera o calor que causa a destruição do tecido local." ... "Geralmente preferimos o cautério bipolar porque este limita o efeito do cautério à área entre as pontas do instrumento. Esta localização exata reduz ao mínimo o dano ao tecido adjacente."

"A hemostasia é, especialmente, importante quando retiramos gordura orbitária durante a blefaroplastia. A cegueira devido à hemorragia orbitária e a neuropatia óptica são uma complicação conhecida da blefaroplastia." (Duane’s Ophthalmology)

"ANESTESIA"

"A cirurgia de pálpebra pode ser realizada de forma segura sob anestesia local ou com sedação intravenosa monitorada. Os pacientes que são particularmente ansiosos ou os que necessitam de uma grande reconstrução palpebral podem precisar de uma anestesia geral endotraqueal." (Duane’s Ophthalmology)

INFORMAÇÃO DA UNIMED DE FORTALEZA:

A Câmara Técnica de Oftalmologia, diante da consulta da Sociedade de Oftalmologia do Ceará, procurou saber junto à UNIMED de Fortaleza, através do Ofício CREMEC/ ASSJUR/ 790/02, qual a tabela utilizada por esta Cooperativa de Trabalho Médico para pagar os honorários dos médicos oftalmologistas.

Em carta datada de 06/11/02, protocolada neste CREMEC sob o nº 004872, em 14/11/02, a UNIMED DE FORTALEZA, através do seu Presidente, Dr. João Mairton Pereira de Lucena, esclarece que "A tabela utilizada para fins de procedimentos oftalmológicos é a da Associação Médica Brasileira, edição 1992."

PARECER:

A Câmara Técnica de Oftalmologia, apoiando-se na prática médico-oftalmológica e em observações da literatura, como as referidas acima, considera:

  1. que as cirurgias citadas, Ectrópio e Entrópio, estão enquadradas, perfeitamente, no conceito geral das Blefaroplastias, variando, de acordo com cada caso, a necessidade da presença de um cirurgião-auxiliar e/ou de um anestesiologista;

  2. que as cirurgias de crianças e de alguns idosos devem ser consideradas procedimentos nos quais a presença do cirurgião-auxiliar e do anestesiologista é obrigatória.

As questões suscitadas, é importante ressaltar, levam-nos a apreciar o Parecer CREMEC Nº 16, de 17/06/2002, lavrado pela Câmara Técnica de Ortopedia e Traumatologia, onde fica clara a posição do cirurgião titular na composição da sua equipe cirúrgica, que se inicia afirmando:

"A composição da Equipe Cirúrgica tem sido normatizada através de Resoluções do Conselho Federal de Medicina e esclarecida através de inúmeros Pareceres do próprio Conselho Federal e de diversos Conselhos Regionais."

Cita-se, no parecer acima, alguns artigos do Código de Ética Médica "relacionados com o assunto, os quais mostram a atenção que se deve ter ao paciente, a autonomia ampla do profissional e respectiva responsabilidade, assim como da chefia imediata e direção médica:"

Destacamos,

Art. 2 – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;

Art. 8 – O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho;

Art. 16 – Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

Continua o citado parecer:

" CREMEC já se manifestou, através do Parecer de no 04/00, da lavra do Ilustre Conselheiro Helvécio Neves Feitosa, que por sua vez se fundamentou em pareceres já exarados, principalmente em processo-consulta no 7731/89 do CREMESP e dos pareceres no 29/97 e no 18/99 do CREMEC, do qual transcrevemos sua parte conclusiva in verbis:

"PARECER CREMEC Nº 04/00:

"1 - O responsável pelo ato cirúrgico é o cirurgião, cabendo a ele a escolha ou aceitação de seus auxiliares, bem como o estabelecimento do número e qualificação a serem exigidos, devendo, porém, agir sempre em benefício do paciente e levar em conta o que é reconhecidamente aceito nos meios científicos;

2 - O primeiro auxiliar deverá ser médico cirurgião, conhecedor da técnica e metodologia do primeiro cirurgião, e apto a terminar o ato cirúrgico no impedimento do titular. A necessidade de um primeiro auxiliar, e até de um segundo auxiliar com as características acima, está na dependência do porte da cirurgia e é de exclusiva decisão do cirurgião titular, não podendo existir limitações institucionais ou de outra origem quanto à sua decisão, considerando o artigo 8º do Código de Ética Médica;

3 - O primeiro auxiliar poderá, a critério do cirurgião titular, a quem cabe a responsabilidade da decisão, ser substituído por médico sem treinamento específico, nos casos de urgência e cirurgia de pequeno porte;

4 - Nos casos de emergência, quando não houver auxiliar disponível, poderá ocorrer a designação fortuita de outro profissional;

5 - A instrumentação e pequenas manobras de apoio cirúrgico podem ser exercidas por enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou instrumentador devidamente treinado."

Lê-se, enfim, no Parecer CREMEC nº 16/2002,

A normatização mais recente sobre o assunto é a Resolução do CFM n 1.490/98:

"Art. 1 - A composição da equipe cirúrgica é da responsabilidade direta do cirurgião titular e deve ser composta exclusivamente por profissionais de saúde devidamente qualificados;

Art. 2 - É imprescindível que o cirurgião titular disponha de recursos humanos e técnicos mínimos satisfatórios para a segurança e eficácia do ato;

Art. 3 - É lícito o concurso de acadêmico de medicina na qualidade de auxiliar e de instrumentador cirúrgico em unidades devidamente credenciadas pelo seu aparelho formador e de profissional de enfermagem regularmente inscrito no Conselho de origem, na condição de instrumentador, podendo esse concurso ser estendido também aos estudantes de Enfermagem;

Art. 4 - Deve ser observada a qualificação de um auxiliar médico, pelo cirurgião titular, visando ao eventual impedimento do titular durante o ato cirúrgico;

Art. 5 - O impedimento casual do titular não faz cessar sua responsabilidade pela escolha da equipe cirúrgica."

E por fim, a Resolução do CFM no 1493/98, determina em seu art. 2o - "que nas cirurgias eletivas o médico se assegure previamente das condições indispensáveis à execução do ato, inclusive quanto a necessidade de ter como auxiliar outro médico que possa substituí-lo em seu impedimento."

CONCLUSÃO:

Entende esta Câmara Técnica de Oftalmologia que a questão "É ÉTICO o convênio lhe impor a realização destas cirurgias sem atuação do cirurgião auxiliar e do anestesista, já que o mesmo não paga os honorários destes?", se examinada sob a óptica do que destacamos do Parecer CREMEC nº 16/2002, sobretudo a Resolução do CFM nº 1.490/98, só admite uma resposta: se um convênio ou mesmo uma cooperativa médica, no caso a UNIMED de Fortaleza, não paga os honorários do cirurgião-auxiliar e do anestesista nas cirurgias citadas ou em qualquer outra para a qual o cirurgião julgue necessária e solicite a presença destes profissionais, não está agindo dentro dos princípios éticos.

O Oftalmologista, exercendo uma especialidade também cirúrgica, enquadra-se perfeitamente, como qualquer cirurgião, nos conceitos exarados na citada Resolução, cabendo a ele compor a sua equipe cirúrgica.

Já a segunda pergunta, "Qual procedimento devemos tomar, quando o convênio se nega a pagar o auxiliar e o anestesista em um ato cirúrgico que requer a atuação do mesmo?",  diante da resposta da UNIMED DE FORTALEZA sobre a utilização da tabela da AMB-92, explicita, na realidade, um problema contratual tácito, pois, na página 121 dessa tabela, no título – PÁLPEBRA – 13 (50.13.000-5), tanto o Entrópio (50.13.007-2) como o Ectrópio (50-13-009-9) são contemplados com as presenças de um cirurgião-auxiliar e do anestesiologista, com porte 2 para este último, devendo, portanto, a UNIMED de Fortaleza remunerar esses profissionais médicos, desde que o serviço tenha sido efetivamente realizado.

Esta Câmara Técnica de Oftalmologia conclui que o recurso, no que diz respeito ao procedimento a seguir, é a cobrança dos honorários devidos pela via judicial, baseando-se, para tanto, na carta da UNIMED de Fortaleza, datada 06/11/02, protocolada neste CREMEC sob o nº 004872, em 14/11/02, constante dos arquivos do CREMEC, onde se lê, repetimos, "A tabela utilizada para fins de procedimentos oftalmológicos é a da Associação Médica Brasileira, edição 1992."

É cabível, ainda, denúncia contra o Diretor médico do convênio, ou da cooperativa, por possível infração às normas éticas, caso haja retenção indevida de honorários dos médicos.

 

Fortaleza, 20 de janeiro de 2003.

 

 

Dr. Jailton Vieira Silva-CREMEC 5622

 

Dr. Antônio Augusto Matos Pires-CREMEC 3937

 

Dr. Manoel Augusto Dias Soares-CREMEC 1288