PARECER CREMEC Nš 05/2003
24/02/2003

 

PROCESSO CONSULTA CREMEC NO: 000356/2003
ASSUNTO: não visualização de feto morto em gestação gemelar.
RELATOR: Cons. HELVÉCIO NEVES FEITOSA

 

EMENTA: feto morto em gestação gemelar pode, eventualmente, não ser visualizado em exame ultra-sonográfico de rotina.

 

DA CONSULTA

            O Dr. Xxxxx......................., protocolou solicitação de parecer neste egrégio Conselho em 28/01/2003, na qual informa ser ultra-sonografista, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia, com Título de Especialista em Ultra-sonografia conferido pela AMB e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (obtido em 10/12/1986), atuando na área de ultra-som há 23 anos. Refere que foi "citado numa Ação Civil, na Comarca de xxxxxxxx, para reparação de danos materiais c/c morais, após uma operação cesariana realizada naquela cidade em uma paciente que, segundo a obstetra assistente, chegou ao hospital no curso do oitavo mês de gestação, com dores e crise hipertensiva. Foi feita a cirurgia, e, para a surpresa de todos, havia dois fetos: um menor, macerado; o outro aparentava morte recente". Informa que foram citados também a cirurgiã (que procedeu a cesariana) e o hospital. Esclarece que fez uma ultra-sonografia na referida paciente, "a qual é uma pessoa de estatura baixa e extremamente obesa. No dia do exame ela se encontrava com vinte e seis semanas e quatro dias de gestação (cerca de seis meses)". Na descrição do exame ultra-sonográfico, informa o seguinte: "Descrevi no laudo, de maneira bastante minuciosa, SOMENTE O QUE VI, ou seja, apenas um feto:
Feto único, do sexo masculino, especificando também situação, dorso, apresentação, biometria com data provável do parto, maturidade placentária e, por fim, coloquei líquido amniótico com volume normal, o que é muito raro em gestação gemelar, pois geralmente, quando gêmeos, chama logo a atenção do ultra-sonografista, devido o volume do líquido ser muito expressivo".

            Após fazer considerações sobre o processo de maceração fetal e as alterações do líquido amniótico que o acompanham, bem como as dificuldades no caso específico, decorrentes da obesidade da paciente, o consulente faz os seguintes questionamentos: como poderia ver o feto em tal situação? Não será limitação do método? (do ultra-som?). Por fim, faz a seguinte indagação: "A PARTE QUE INTERESSA À MINHA PESSOA NO PROCESSO É: PORQUE EU VI APENAS UM FETO?"

 

DO PARECER

            No nosso entendimento, diante do exposto, as indagações podem ser assim expressas: é possível, numa gravidez gemelar, não visualizarmos um dos fetos em exame ultra-sonográfico de rotina? Se um dos fetos está morto, a sua visualização se torna mais difícil? A obesidade materna constitui-se em fator contribuinte, a dificultar a visualização fetal?

            O exame de ultra-sonografia é um exame operador-dependente (experiência do examinador) e aparelho-dependente (resolução ou qualidade da imagem).

            A ultra-sonografia obstétrica de rotina apresenta, dentre suas diversas indicações, a determinação do número de fetos, o que, para o examinador experiente e com aparelhagem adequada, em geral, não há maiores dificuldades. Entretanto, quando temos óbito de um dos fetos em gravidez gemelar (ou múltipla), diversos fatores podem contribuir para dificultar a sua visualização, dentre os quais podemos enumerar: ausência de atividade cardíaca fetal; redução (oligoidramnia) ou ausência (anidramnia) do líquido amniótico na bolsa correspondente ao feto morto; colapso da calota craniana (cavalgamento ósseo) e distorções das demais estruturas fetais, com perda das referências anatômicas, provocadas pelas alterações post mortem; sobreposição do feto vivo com relação ao feto morto; compressão do feto morto pelo feto vivo (fenômeno facilitado quando há redução de volume do líquido amniótico na bolsa do primeiro), a promover maior distorção da morfologia fetal.

            No que concerne à morbidade e à mortalidade perinatal, a gravidez gemelar está associada ao aumento destas entidades, observando-se risco de óbito fetal 10 vezes superior ao verificado na gestação única (Hawrylyshyn et al., 1982). A principal causa de mortalidade é o parto pré-termo (prematuridade) e as complicações resultantes da restrição de crescimento fetal (Ávila, 1991; Fleming et al., 1990; Tessen & Zlatnik, 1991). Os gêmeos monocoriônicos (placenta única) possuem risco maior destas complicações, quando comparados aos dicoriônicos (duas placentas). Assim, a taxa de mortalidade para gêmeos dicoriônicos gira em torno de 10%, monocoriônicos diamnióticos de 25% e monocoriônicos monoamnóticos de 50% (Benirschke, 1961). O pior prognóstico nas gestações monocoriônicas relaciona-se a taxas mais elevadas de prematuridade e de restrição de crescimento fetal. Além disso, nestas gestações pode ocorrer comunicação vascular interfetal (síndrome de transfusão feto-fetal, ou síndrome tranfusor-transfundido), a qual associa-se a prognóstico reservado para ambos os fetos. Adicionam-se a essas causas de morte fetal, as de etiopatogenia obstétrica: amniorrexe prematura (11%), síndrome de transfusão feto-fetal (8%), placenta prévia, prolapso de cordão, vasa prévia, inserção velamentosa de cordão e polidrâmnio. As complicações para o lado materno podem ser, principalmente, hipertensão e anemia.

            Quando há óbito de um dos gêmeos, o prognóstico do segundo depende da idade gestacional em que ocorreu o óbito do primeiro. A incidência de gemelaridade no primeiro trimestre de gravidez é bem maior do que a ocorrência de parto gemelar possa sugerir. Essa discrepância é causada pelo número de gêmeos que são perdidos, convertendo a gravidez gemelar em única. Landy et al. (1986) verificaram que em 20% das gravidezes diagnosticadas como sendo gemelares no primeiro trimestre, um dos gêmeos foi perdido (vanishing twin). A perda precoce de um dos gêmeos parece ter efeito insignificante para o evoluir da gravidez, com relação ao feto sobrevivente (Fusi & Gordon, 1990). No segundo e no terceiro trimestres, entretanto, a morte de um dos fetos associa-se a risco significante de mortalidade e morbidade grave do outro feto (Barth & Crowe, 2000). Isso é particularmente verdadeiro para a gravidez monocoriônica, com relação à dicoriônica. As lesões encontradas são principalmente o infarto e a necrose cerebral, hepática e renal, podendo resultar em importantes disfunções neurológicas e renais. Estes fenômenos parecem estar relacionados à comunicação vascular interfetal, com coagulação intravascular disseminada no feto sobrevivente (pela exposição à tromboplastina tissular do feto morto).

            O tecido gorduroso constitui-se em um dos elementos a degradar a imagem ultra-sonográfica, conforme parecer da Câmara Técnica de Radiologia do CREMEC (composta pelos médicos Dr. Francisco Cláudio Teixeira Beserra, Dra. Izabel René Leitão e Dr. José Wilson Medeiros de Carvalho), referente ao assunto em apreço, o qual utilizamos para subsidiar este parecer. A gordura, ao ocasionar o aumento da espessura da parede abdominal, acentua o fenômeno de atenuação, o qual se caracteriza por perdas sucessivas da intensidade do sinal em função da distância percorrida sob a forma de absorção (transformação em calor), reflexão, espalhamento (ou dispersão) e perdas geométricas (Kodaira, 2002). A atenuação é diretamente proporcional à freqüência sonora da sonda utilizada (quanto maior a freqüência do transdutor, maior a atenuação). Este fenômeno limita o alcance em profundidade, particularmente dos transdutores de alta freqüência, determinando um componente importante na estratégia do exame ultra-sonográfico: a escolha do transdutor com freqüência adequada para obter um balanço equilibrado entre a intensidade do sinal e a resolução espacial (a permitir melhor qualidade da imagem).

            Além do aspecto exposto acima, a gordura apresenta velocidade de propagação sonora (1.450m/s) diferente da média dos tecidos moles (1.540m/s). Como para o transdutor de ultra-som é como se o som estivesse propagando-se a uma velocidade média de 1.540m/s, a demora de retorno do eco é interpretada como indicativa de um alvo mais profundo (Merrit, 1998). Este detalhe pode gerar "artefato de velocidade de propagação", no qual estruturas mais superficiais, sob a gordura, são vistas como se estivessem em topografia mais profunda.

            Portanto, julgamos que gordura pode, eventualmente, se constituir em fator contribuinte a dificultar a visualização de um dos fetos em gravidez gemelar.

            No que diz respeito ao caso em apreço, não temos dados suficientes para inferir porque o segundo feto não foi visto no exame ultra-sonográfico, pela falta dos seguintes elementos: descrição de dados antropométricos do feto macerado (peso, provável idade gestacional do óbito); descrição da quantidade de líquido amniótico na bolsa do referido feto; grau de preservação da morfologia fetal; sinais de compressão extrínseca sobre o mesmo; descrição das relações interfetais intra-uterinas (estava o feto macerado em topografia anterior, lateral ou posterior com relação ao outro?).

            Com relação ao desfecho da gravidez, julgamos provável que o óbito do feto macerado ou de ambos os fetos tenha sido decorrente das complicações inerentes à gravidez gemelar. O estado hipertensivo materno também pode ter sido fator contribuinte ou determinante dos óbitos, com provável ação mais veemente no mecanismo de morte do segundo gemelar, por possível agravamento do quadro hipertensivo no final da gravidez. Não podemos descartar outras causas de óbito, como malformações fetais, que também são mais freqüentes na gravidez gemelar (ou múltipla em geral) e diabetes materno pré-gestacional ou gestacional (lembrando que a obesidade se constitui em importante fator de risco), ou outras intercorrências clínicas ou obstétricas.

            A ultra-sonografia, como todos os demais métodos propedêuticos na área médica, não se constitui em método infalível. Por conseguinte, julgamos que, em tese, existe a possibilidade de não visualização de um dos gêmeos em gravidez avançada (segundo e terceiro trimestres), de acordo com as dificuldades apontadas, principalmente quando existe uma somação de fatores adversos (obesidade materna, oligoidramnia, feto morto, feto não visto posterior com relação ao visto, distorção importante da anatomia do feto não visto por compressão extrínseca, determinada pelo oligoidrâmnio e pelo outro feto).
Não imaginamos esta dificuldade no primeiro trimestre de gravidez com o recurso da ultra-sonografia transvaginal, na qual utilizam-se transdutores de freqüência mais elevada (melhor resolução de imagem) e não há a interposição do tecido adiposo materno entre o transdutor e o (s) produto(s) conceptual (ais).

Este é o parecer, s. m. j.

 

Helvécio Neves Feitosa
Cons. Relator

 

OBS: Referências bibligráficas com o relator, à disposição dos interessados.