PARECER CREMEC N. 09/2004
10/05/2004

 

INTERESSADO: Dr. Ariel Scafuri
ASSUNTO: Solicitação de auditoria médica por parte de convênio para liberação de guia de cirurgia e imposição de urodinâmica como pré-condição para a cirurgia de incontinência urinária
RELATOR:
Cons. Lúcio Flávio Gonzaga Silva

 

EMENTA: A auditoria médica é uma atividade legítima e necessária. O que não se permite é a interferência injustificada do auditor sobre a conduta do médico que assiste o paciente.

DA CONSULTA:

            Em 13 de janeiro de 2004, o Dr. Ariel Scafuri enviou a este Conselho Regional de Medicina uma consulta via E.mail solicitando parecer sobre o problema que vem acontecendo com um determinado convênio, nos seguintes termos:
            "Em inúmeras vezes, o convênio vem solicitando a seus usuários e meus pacientes a realização de perícia para liberação de guia de cirurgia em casos diversos da especialidade, não valorizando ou não acreditando nos dados informados pelo médico assistente na guia de solicitação do próprio convênio. Isto é lícito?
            Da mesma forma vem acontecendo com o mesmo convênio o problema de que para realização de cirurgia de incontinência urinária o referido convênio vem impondo aos pacientes a realização de exame urodinâmico, sendo que na maioria dos casos o exame é desnecessário (Falo isso como Professor da Pós-Graduação da Maternidade Escola do Curso de Urodinâmica). Gostaria de saber da legitimidade de forçar um paciente a realizar um exame desnecessário apenas para coibir a realização de uma cirurgia que acaba sendo realizada de toda forma pois o médico que faz o laudo urodinâmico não pode negar a existência de incontinência se a paciente se queixa da mesma"

 

DO OBJETIVO DA CONSULTA

            A consulta formulada a este Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará busca resposta em forma de parecer para duas perguntas, a saber:

    1. É lícita a realização de perícia médica para liberação de guia de cirurgia?
    2. Há legitimidade na imposição por parte de convênio da realização de urodinâmica antes de cirurgia de incontinência urinária, ou seja, é lícito a modificação da conduta do médico assistente por parte de convênio?

DO EMBASAMENTO CIENTÍFICO

            No livro Urodynamics made ease 2nd ed. De Cristopher R Chapple no capítulo sobre urodinâmica na prática clínica lê-se que: "quando apropriadamente selecionada e bem interpretada o exame de urodinâmica melhora a capacidade diagnóstica, é útil para a estratégia terapêutica e para a reeducação miccional dos pacientes, e ainda, para conferir prognóstico ao tratamento" Quando reporta-se sobre a incontinência urinária nas mulheres define: "As mulheres que têm historia de pura incontinência urinária por esforço associada a hipermotilidade uretrovesical podem não necessariamente requerer avaliação urodinâmica antes da cirurgia".

DA LEGISLAÇÃO SOBRE A TEMÁTICA

            De princípio citamos a Constituição Federativa do Brasil de 1988 em seu artigo 50 Parágrafo XIII: "É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer".

            Do Código de Ética Médica em vigor extraímos 6 artigos com precrições relacionadas ao tema em discussão neste parecer. São eles:
            Artigo 80 O médico não pode, em qualquer circunstancia ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.

            Artigo 160 Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnostico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

            Artigo 210 É direito do médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigente no país.

            Artigo 810 É vedado ao médico alterar a prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou auditoria, salvo em situações de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.

            Artigo 1180 É vedado ao médico, deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência.

            Artigo 1210 É vedado ao médico intervir quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.

            Na Resolução do Conselho Federal de Medicina de número 1614 do ano de 2001 encontramos dois de seus artigos diretamente relacionados com as questões do consulente.

            Art. 8 - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.

            Art. 9 - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.

DO PARECER

            Não há por que se discutir que a auditoria médica é uma atividade imprescindível ao serviço público e privado de saúde. O que se busca é que ela seja exercida obedecendo aos preceitos específicos definidos pelo Código de Ética Médica vigente.
            Entendida a auditoria como uma atividade necessária à boa prática médica, haja vista compreender uma busca de modelo de assistência racional e profícua, longe da mera e mesquinha barganha empresarial por melhores lucros, impõe-se ao médico auditor enquanto fiscalizador, uma atitude de absoluta isenção.
            Nos considerandos da Resolução do CFM 1614/2001 já citada, está definido que a auditoria médica é um ato médico e, que constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços, e ainda, que o médico investido da função de auditor encontra-se sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica.
            Em seu artigo "Ética e Auditoria Médica" o ilustre conselheiro do CREMESP Antônio Pereira Filho, assim expressa seu pensamento a respeito do tema: "A auditoria médica é absolutamente necessária no serviço público e no setor privado. É direito legal do consumidor saber o que está sendo oferecido em contrapartida ao pagamento, seja de impostos ou mensalidades. E não podemos esquecer: os planos e convênios são consumidores da assistência que nós, médicos, prestamos. A preparação, cobrança ou faturamento de contas médicas está sujeita a erros, mesmo que não intencionais, a exemplo da ausência de prontuário ou preenchimento indevido, incompleto ou ilegível, problemas na codificação dos serviços ou digitação, entre outros. A auditoria é, dessa forma, justificável. Mas ela deve ser praticada com ética. Glosas sem justificativa, interferência indevida na autonomia do médico e negação de atendimento ao usuário são exemplos de atitudes antiéticas".
            Em apreciação sobre auditoria médica, o notável conselheiro Luiz Carlos Sobania destaca que seu único objetivo é a elevação dos padrões técnicos, administrativo e éticos dos profissionais da área, bem como das condições hospitalares a um melhor atendimento da população. É ela uma necessidade reconhecida por todos. Antes que técnica de policiamento, um estímulo à melhoria do padrão de atendimento, e um sinal de respeito a nosso semelhante.

            O trabalho médico é absolutamente livre. Está no artigo 80 do CEM que o médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional. O Professor Genival Veloso, em seu livro "Comentários ao Código de Ética Médica", enfatiza que ainda mais ampla é a liberdade técnica do médico no desempenho de suas atividades profissionais.

            O que deve nortear o proceder médico são os princípios bioéticos da beneficência, da não maleficência e da autonomia, e que este proceder seja aceito pela comunidade científica e esteja em obediência às prescrições éticas e legais (Artigo 21 CEM).

            Extraímos do PC/CFM/N 01/96 um interessante e pertinente comentário do preclaro conselheiro Edson de Oliveira Andrade: "A liberdade do médico na escolha da melhor conduta terapêutica ou do meio diagnóstico mais indicado é uma prerrogativa inalienável da profissão, que mais interessa ao paciente que ao próprio médico. Um médico peiado deste direito é um médico incompleto e portanto menos útil ao seu paciente".
             É do mesmo parecer: "A liberalidade do exercício profissional da medicina contempla, entre outras prerrogativas, o direito da escolha da melhor terapêutica a ser empregada no paciente, obedecendo à boa prática médica vigente e à vontade do paciente".
            É totalmente inaceitável a interferência de auditoria sobre a conduta do médico assistente, o que fere de forma frontal o artigo 81 do CEM. O parecer consulta número 11/99 do Conselho Federal de Medicina reafirma que "não é atribuição dos médicos auditores interferir na autonomia médica".
            Mais uma vez citamos o Professor Genival Veloso, que não cessa de proferir que alterações feitas por auditores em prescrições, em exames solicitados, as críticas a técnicas cirúrgicas realizadas, às dietas, ao internamento e à alta, são interferências descabidas e afrontosas à dignidade profissional e à autonomia técnica e científica de cada médico.

            A auditoria médica é uma atividade essencial, como já pontuado neste parecer. Ao médico auditor deve se prover todas as condições para que ele possa exercer sua função com isenção e dignidade. Ele deve contar com a solidariedade e compreensão do médico assistente, e com o apoio da Instituição a ser fiscalizada. Ele tem o direito, dentre outros, de examinar o paciente à beira do leito conforme se extrai da resolução CFM 02/1999: "Tem direito o auditor, inclusive, de examinar o paciente, para confrontar o descrito no prontuário com o real estado do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que determina o vigente Código de Ética Médica".

            O que o Código de Ética Médica (CEM) proíbe é que o auditor atue com parcialidade e ultrapasse os limites de suas atribuições e competência (Artigo 118 CEM).

            Está na ementa do parecer consulta n.0 11/99 do Conselho Federal de Medicina: "Não é atribuição de médicos auditores autorizar exames complementares e procedimentos solicitados pelos médicos assistentes, por ferir-lhes a autonomia e cercear-lhes o exercício profissional".

            Por fim, é necessário enfatizar que o CEM em vigor, no seu artigo 121, veda ao médico intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico. Ele deve exercer sua função precípua de fiscalizar, estando-lhe facultado o direito de apontar novos caminhos e estratégias que sejam necessários para a melhoria das condições dos serviços prestados, objetivando sempre o aprimoramento da assistência do paciente. Nunca lhe é permitido modificar, sem justificativa, a conduta do médico assistente.

DA CONCLUSÃO

            Concluindo, após todas as argumentações citadas no corpo deste parecer, há que se responder às perguntas formuladas pelo consulente.

            1. É lícita a realização de perícia médica para liberação de guia de cirurgia?

            Resposta: Não, de acordo com a inteligência do artigo 81 do Código de Ética Médica e artigo 8 da Resolução CFM 1614/2001.

            2. Há legitimidade na imposição por parte de convênio da realização de urodinâmica antes de cirurgia de incontinência urinária, ou seja, é lícita a modificação da conduta do médico assistente por parte de convênio?

            Resposta: Não. A liberdade profissional do médico está consagrada na lei e no Código de Ética Médica. Só e somente a ele cabe a decisão sobre o procedimento a ser conduzido para seu paciente, obviamente que observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitadas as normas legais vigente no país.

S. m. j., este é o parecer

Fortaleza, 10 de maio de 2004.

Lúcio Flávio Gonzaga Silva
Conselheiro do CREMEC