PARECER CREMEC N. 18/2004
30/08/2004

 

PROCESSO CONSULTA: Protocolo N. 297/2004
ASSUNTO: OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
INTERESSADO: Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública
RELATOR: Câmara Técnica de Cirurgia Vascular

 

EMENTA - A Oxigenoterapia Hiperbárica é ainda considerada um método experimental no tratamento de doenças vasculares; no entanto a resolução do C. F. M. n 1457/95 afirma que pode ser usada em casos bem selecionados de Isquemias Agudas Traumáticas e ulcerações refratárias aos diferentes tratamentos convencionais.

 

CONSULTA

            Fomos designados pelo CRM-Ce a emitir parecer de documentos oriundos da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública do Estado do Ceará, acerca do uso da oxigenoterapia hiperbárica em pacientes portadores das Doenças Vasculares abaixo:

  1. Ulceras venosas
  2. Membros isquêmicos com ulcerações ou necrose
  3. Lesões em pé diabético

PARECER

1. A interpretação da Resolução do Conselho Federal de Medicina número 1.457/95, citada neste processo como defensora do uso indiscriminado dessa modalidade terapêutica, NÃO é verdadeira, tendo em vista que a mesma não reconhece que a oxigenoterapia hiperbárica deva ser utilizada nas isquemias agudas ou crônicas dos membros, seja de origem aterosclerotica e/ou diabética (estas doenças representam a grande maioria de todas as afecções vasculares isquêmicas) ou como tratamento inicial de ulcerações sejam de causas vasculares: venosas ou arteriais. Diz, sim, que pode ser usada em isquemias, mas apenas do tipo traumáticas e agudas (esmagamentos extensos, reimplantes) (item 4.9), e em lesões REFRATÁRIAS (item 4.12) ao tratamento convencional de ulcerações e lesões em pé diabético. Quando o Conselho Federal de Medicina afirma "refratária ao tratamento" (item 4.12 desta resolução), significa dizer que os métodos convencionais de tratamento não estão resolvendo aquele caso em particular.
            É bom lembrar que entre PODE ser feito e DEVE ser feito existe uma distância imensurável, principalmente quando existem outros métodos científicos de eficácia comprovada que mostram excelentes resultados, usados não só no Brasil como em todo o mundo. Citando alguns tratamentos, temos as Revascularizações, as pontes com veia safena ou enxertos artificiais, angioplastia, stents, limpezas cirúrgicas, endarterectomias, antibioticoterapia, curativos os mais diversos, vasodilatadores, antiagregantes plaquetários, agentes hemorreológicos etc.).
            Apenas lembrando que todos estes métodos citados são tratamentos que se respaldam em MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA e de CUSTO x BENEFÏCIO já comprovados em praticamente todos os serviços de cirurgia vascular deste país, onde sabemos que a quase totalidade destes serviços NÃO utilizam a Câmara Hiperbárica, pois além de ser um método para estes casos vasculares de custo altíssimo, sabemos que ainda é EXPERIMENTAL e que até o presente momento é INEFICIENTE para o tratamento destas lesões.

Citando o eminente Prof. Dr. Francisco Humberto de Abreu Maffei, Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de Botucatu-SP, em recente editorial publicado na Revista Oficial da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, onde faz uma revisão ampla sobre o uso da HBO em isquemias e feridas dos membros, o mesmo afirma que:

"Embora a oxigenoterapia hiperbárica seja utilizada desde os anos 60 do século passado, para diferentes afecções, com base no aumento de oxigenação dos tecidos pelo aumento do oxigênio no plasma quando o mesmo é respirado em condições de pressão elevada, o uso expandido da OHB é, ainda hoje, motivo de controvérsias (KINDWALL, 1993).
Apesar de existir um grande número de artigos publicados sobre o assunto, a maioria dos trabalhos realizados resume-se a descrições de casos e ensaios clínicos não controlados ou com controles inadequados (WANG, 2003), o que fornece pouca evidência para a sua indicação em diferentes situações clínicas".

"No acidente vascular encefálico e em lesões cerebrais, em que a OHB poderia parecer de primeira indicação, estudos controlados e metanálises acabaram mostrando que não só esse tratamento é ineficiente como pode ser prejudicial (RUSYNISK,2003). Nas lesões isquêmicas crônicas, o uso é muito mais controverso. Como uma possível terapêutica auxiliar, a validade de sua utilização e a relação custo x benefício necessitam ser examinados. Por exemplo, certamente, todos os angiologistas e cirurgiões vasculares lembram de casos similares aos descritos e que, ao serem tratados, mesmo apenas clinicamente, sem o auxílio da OHB, tiveram evolução semelhante. Por essa razão, para validar essa terapia, mesmo que utilizada apenas como método complementar, trabalhos controlados devem ser realizados, para sabermos se existe realmente um efeito terapêutico, principalmente quando o paciente é submetido, além de todos os curativos e medicamentos convencionais, a um procedimento tão espetaculoso, como a colocação em uma câmara hiperbárica. Numa revisão sistemática recente da literatura sobre o uso da OHB para o tratamento de feridas, Wang et al. (2) concluem que, embora esse tratamento possa ser útil para algumas lesões, não existe evidência suficiente para indicar quais os pacientes que dela se beneficiarão e qual o momento adequado para inicio do tratamento. Chamam também atenção para o fato de que sérios eventos adversos podem ocorrer e que ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade devem ser realizados para avaliar os riscos e benefícios, a curto e longo prazo, permitindo, assim, uma decisão clínica mais adequada".

            A Câmara Técnica do CREMEC, após revisão extensa da literatura, cuja bibliografia se encontra anexa no final deste parecer, não encontrou nenhuma evidência científica de que este método deva ser usado como tratamento prioritário nas doenças acima relatadas e cita DOIS RECENTES CONSENSOS INTERNACIONAIS que corroboram com essa afirmação, e que retiram qualquer dúvida sobre o uso da OHB nas isquemias dos membros associadas ou não a ferimentos ou necrose. São o TASC (TRANSATLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS, 2000) e O INTERNATIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT, 2003 que afirmam:

1.O tratamento com HBO ainda é experimental no pé diabético (Hyperbaric oxygen treatment is still experimental on the Diabetic Foot.- Pratical guidelines - Ulcer treatment) Consenso internacional no pé diabético 2003.
Este grupo de trabalho, que há vários anos se empenha no diagnóstico e tratamento das isquemias e ulcerações do pé diabético, é representado por eminentes professores universitários e especialistas nesta área em vários países no mundo, tendo como Chairman o renomado Doutor Lipsky (Seattle, USA), e participantes no grupo de trabalho os professores: Dr.Berendt, Oxford, UK., Dr. Embil,Winnipeg, Canadá, Dr. Eneroth, Sweden, Dr. Rovan, Slovenia, Dr.Yue, Sydeny, Austrália, Dr.Harding, Cardiff, UK., Dr. Edmonds, London,UK, Dr. Gottrup, Denmark, Dr. Falanga, USA, Dr. Harkless, San Antonio, USA, Dr. Holstein, Denmark, Dr. Price, Cardiff, UK, Dr. Acker , Belgium. (Trabalho anexo ao parecer técnico, com site mencionado para dirimir qualquer dúvida).

2. TASC (Transatlantic inter-society consensus -2000)
- "A terapia com oxigenoterapia hiperbárica é ineficiente no tratamento das ulcerações ou gangrena isquêmicas e também não é claro a que extensão os resultados clinicos possam ser atribuídos a terapias concomitantes, incluindo infusão de heparina. Todos os estudos relatados nesta pesquisa foram não controlados cientificamente. Este tratamento não pode ser recomendado até que ensaios clínicos bem controlados e prospectivos tenham mostrado ser de benefício para o paciente." (Trabalho original em inglês encontra-se anexo).
O grupo de trabalho do TASC foi criado e desenvolvido sob a direção geral dos eminentes professores de reconhecimento profissional, os catedráticos DR. J. Dormandy e Dr. Robert Rutherford, com a colaboração de dezenas de profissionais da área, com reconhecidas sociedades médicas internacionais. Este documento de consenso internacional contém uma extensa gama de condutas e tratamento nas patologias vasculares, aceitas internacionalmente, sendo referência para qualquer escola, hospital sociedade médica, ou profissional. Este documento é de grande ajuda, pois prova a eficácia e ineficácia de dezenas de tratamentos, e a HBO se coloca neste documento como um procedimento experimental e ineficaz, sendo medicina não baseada em evidência. Isto é declarado pelas entidades médicas e profissionais citados na bibliografia.

CONCLUSÃO

            Não há evidências científicas concretas para o uso de oxigenoterapia hiperbárica na isquemia dos membros com ou sem lesões tróficas. Até o momento nesses casos o tratamento é INEFICIENTE e ainda EXPERIMENTAL. Não sendo claro o grau de benefício apresentado por este método, uma vez que a maioria trata de relatos de casos isolados, bem como o uso da OHB no contexto de terapias concomitantes: uso de antibioticos, heparinas, vasodilatadores, debridamentos cirúrgicos, revascularização, etc.
            Concluímos que a Oxigenoterapia Hiperbárica não pode ser recomendada no tratamento de doenças, até que ensaios clínicos prospectivos, controlados, mostrem seus benefícios. Este parecer é baseado na leitura de dois diferentes consensos internacionais recentes, quais sejam:
"Internacional Consensus no the Diabetic Foot e Transatlantic Inter-Society Consensus".

É o parecer,

Fortaleza - CE, 30 de agosto de 2004

 

Dr. Luiz Antonio Noleto Guimarães

Dr. Luiz Eduardo Bezerra Arcoverde

Dr. Wellington Forte Alves

 

Referências Bibliográficas:

  1. Kindwall EP. Hyperbaric oxygen. BrMed J1993;307;515-16.

  2. Wang C, Schwaitzberg S, Berline E, Zarin DA, Lau J. Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature, Arch Surg 2003;138:272-9.

  3. Alternative Therapy Evalution Committee for the Insurance Corporation of British Columbia. A review of the scientific evidence on the treatment of traumatic brain injuries and strokes with hyperbaric oxygen. Brain Inj 2003;17:225-36.

  4. Rusyniak DE, Kirk MA, May ID, et al. Hiperbaric oxygen therapy in acute ischemic stroke: results of the hyperbaric oxygen in acute ischemic Strock trial pilot study. Stroke 2003;34:571-4.

  5. TASC (Transatlantic Inter Societs Consensus 2000)


  6. http://www.tasc-pad.org/working.htm

    MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD) T ASC (TRAANSA TLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS .

    Chairmen

    J. A. Dormandy           R.B. Rutheford

    Working Group Members

    C. Bakal, G. Becker, D. L. Clemente, J, Cronenwett, I. Durand-Zaleski, C. Diehm, K. Harris, W. R. Hiatt, M. Hunink, J. Isner, J. Lammer, L. Norgren, S. Novo, J. B. Riocco, M. Verstraete, J. White

    Participating Society                                                                           Advisory Group

    American College of Cardiology Sugery M. Creager, G. Becker, J. Cooke, G. Dorros, A . Hirsch P. Libby, D. Miller, J. Olin, K. Rosenfield, G. Roubin Canadian Society for Vascular Y. Douville, P. Kalman, J. Lassonde, D. Taylor, D. Wooster

    Cardiovascular and Interventional F. Joffre, J. Reekers, H. Rouseau, J. Struyven, D. Vorwerk, Radiology Society of Europe C. Zollikofer

    Europen Society of Cardiology H. Boccalon, M. M. Ciccone, D. Duprez, G. Mancia, G.Working Group on Peripheral Circulation Linhart, A . Strano

    Working Group on Thrombosis R. de Caterina, S. D. Kristensen, J. F. Martin, L. Badimon, And Platelets G. Montalescot

    European Society Vascular Sugery  D. Bergqvist, A . Branchereau, B. Eikelboom, J. Fernandes e Fernandes, H. Myhre, V. Ruckley, T. Schroeder, J. Wolfe

    French Society of Vascular Sugery X. Barral, G. Camelot, J. M. Chevalier, J. M. Serise,  J.Watelet

    College Français de Pathologie Vasculaire  J. Natali, P. Priollet

    German Society of Angiology V. Hach Wunderle, H. Heidrich, K. L. Schulte, F. Spengel, W. Theiss

    German Society of Vascular Surgery J. Allenberg, D. Raithel, H. Schweiger

    American association Vascular Sugery C. Kent, J. Goldstone, W. Pearce, L. Taylor, D. Wlash

    International Union of Angiology C. Allegra, H. Boccalon, H. Bounameaux, B. Fagrell, C. Ledevehat, F. Mahler, S. Novo

    Society of Cardiovascular & J. Cardella, P. Chopra, A . Drooz, J. Georgia, G. Hartneli,

    Intervancional Radiology T. Jones, K. Jandaroa, C. Lewis, P. Malloy, L. Martin, C. Neithamer, R. Omary, D. Sacks, H. Singh

    Society for Vascular Medicine and BiologyS. Carter, J. Coffman, M. Creager, A . Hirsch, M. Jaff, J. Olin, T. Rooke, T. Whitsett

    Society for Vascular Surgery M. McDaniel, H. Beebe, J. Goldstone, W. McCarthy

    Healt Economy/Outcomes I. Durand Zaleski, M. Hinink.

    Research Experts

    Scientific Secretary

    H Moore

    TASC Steering Committee

     

J. A. Dormandy, R. B. Rutherford, L. Heeck, S. Schroeder, H. Moore

  1. International Consensus on the Diabetic Foot 2003.

  2. http://www.ingdf.org/consensus/wgroup.03.htm
     
  3. Maffei H, Oxigenoterapia hiperbárica , Jornal Vasc Bras 2003;

Vol 2:169-170