PARECER CREMEC N.ş 22/2004
27/09/2004

PARECER PROTOCOLO CREMEC nş 1696/2004
ASSUNTO:
TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DE PACIENTES.
INTERESSADO:
Dr. FLORENTINO CARDOSO – Diretor Geral do HGF
RELATOR:
Cons. HELVÉCIO NEVES FEITOSA

EMENTA: o médico, ao proceder transferência inter-hospitalar de pacientes, deverá obedecer às normas estabelecidas pela Resolução no 1.672/2003. Os diretores técnicos das instituições de saúde, inclusive os dos serviços de atendimento pré-hospitalar, serão responsáveis pela efetiva aplicação das referidas normas.

 

DA CONSULTA

            O Diretor Geral do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) encaminhou a este egrégio Conselho Regional de Medicina - protocolo no 1696/04 - solicitação de análise e parecer sobre um elenco de medidas administrativas tomadas pela Chefia da Emergência do HGF juntamente com a Direção Geral do hospital, em comum acordo com o Secretário de Saúde do Estado do Ceará, que versam sobre transferência inter-hospitalar. As medidas adotadas foram as seguintes, in verbis:

            "1. Só serão admitidos na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza os pacientes que forem encaminhados respeitando a normatização de transferência e contra-referência já estabelecida pela divisão do Estado nas macro e microrregiões.

            2. Só serão admitidos os pacientes após contato prévio entre o coordenador de plantão da Emergência do Hospital Geral de Fortaleza e o médico do Hospital que estiver encaminhando o paciente.

            3. Só serão admitidos os pacientes que se enquadrarem no perfil de atendimento terciário do HGF.

            4. Só serão admitidos os pacientes que tiverem passado previamente pela unidade hospitalar de referência do interior do Estado.

            5. As transferências que não respeitarem estas normatizações terão seus pacientes estabilizados e devolvidos às unidades de referência.

            6. As transferências indevidas, que não respeitarem a normatização de transferência já estabelecidas pelo CREMEC e pelo Estado, serão encaminhadas ao Conselho Regional de Medicina e ao Secretário de Saúde do Estado para apreciação."

            De acordo com a Direção do HGF, a justificativa para a adoção de tais medidas se deve ao grande afluxo de pacientes à Emergência daquele hospital, dentro e fora do perfil de assistência hospitalar de nível terciária. Estas transferências estariam gerando uma situação insustentável tanto em termos administrativos como de assistência aos pacientes. Informa também que para evitar que tais medidas fossem tomadas, a Chefia da Emergência solicitou há um ano providências por parte do presidente da Associação de Prefeitos do Estado do Ceará no sentido de respeitar as normatizações já estabelecidas de transferências dos pacientes sem o resultado pretendido.
            Por fim, a Direção Geral do HGF informa que encaminhou esta determinação aos secretários de saúde dos municípios, ao Secretário de Saúde do Estado do Ceará e ao CREMEC.

DO PARECER

            A normatização do transporte inter-hospitalar de pacientes encontra-se estabelecida pela Resolução CFM no 1.672/2003, que determina:

            "Art. 1ş - Que o sistema de transporte inter-hospitalar de pacientes deverá ser efetuado conforme o abaixo estabelecido:

            I – O hospital previamente estabelecido como referência não pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resolução.

            II – Pacientes com risco de vida não podem ser removidos sem a prévia realização de diagnóstico médico, com obrigatória avaliação e atendimento básico respiratório e hemodinâmico, além de realização de outras medidas urgentes e específicas para cada caso.

            III – Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima de médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado. Nas situações em que seja tecnicamente impossível o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relação à permanência do paciente no local de origem.

        IV – Antes de decidir a remoção do paciente, faz-se necessário realizar contato com o médico receptor ou diretor técnico no hospital de destino, e ter a concordância do(s) mesmo(s).

            V – Todas as ocorrências inerentes à transferência devem ser registradas no prontuário de origem.

            VI – Todo paciente removido deve ser acompanhado por relatório completo, legível e assinado (com número do CRM), que passará a integrar o prontuário no destino. Quando do recebimento, o relatório deve ser também assinado pelo médico receptor.

            VII – Para o transporte, faz-se necessária a obtenção de consentimento após esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsável legal. Isto pode ser dispensado quando houver risco de morte e impossibilidade de localização do(s) responsável(is). Nesta circunstância, o médico solicitante pode autorizar o transporte, documentando tal fato devidamente no prontuário.

            VIII – A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor. A responsabilidade para o transporte, quando realizado por Ambulância tipo D, E ou F é do médico da ambulância, até sua chegada ao local de destino e efetiva recepção por outro médico. As providências administrativas e operacionais para o transporte não são de responsabilidade médica.

            IX – O transporte de paciente neonatal deverá ser realizado em ambulância tipo D, aeronave ou nave contendo: incubadora de transporte de recém-nascido, com bateria e ligação à tomada do veículo (12 volts), suporte em seu próprio pedestal para cilindro de oxigênio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância.; respirador de transporte neonatal; nos demais itens, deve conter a mesma aparelhagem e medicamentos de suporte avançado, com os tamanhos e especificações adequadas ao transporte neonatal.

            Art. 2ş - Os médicos diretores técnicos das instituições, inclusive os dos serviços de atendimento pré-hospitalar, serão responsáveis pela efetiva aplicação destas normas".

            O processo de regionalização da assistência à saúde da população no Estado do Ceará está regulamentado pelo Plano Diretor de Regionalização – PDR, cumprindo uma exigência da Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/2001 – portaria n.o 95 de 26.01.2001, do Ministério da Saúde. Tal instrumento define o perfil assistencial dos municípios e estabelece o Sistema de Referência e Contra-referência. Em cumprimento ao determinado pela referida NOAS, o Plano Estadual de Saúde do Ceará está constituído por 21 microrregiões e três macrorregiões. As microrregiões são responsáveis pela organização da atenção primária em cada município, cuja estratégia é o Programa de Saúde da Família – PSF, sendo também responsáveis pela organização da atenção secundária, ou seja, dos serviços ambulatoriais e hospitalares de média complexidade, pactuados entre o conjunto de municípios, considerando a otimização dos recursos e a resolutividade, para a garantia do atendimento à população da microrregião. Cada microrregião dispõe de um hospital de referência (hospital-pólo).
            As macrorregiões são formadas por um conjunto de microrregiões que convergem para os pólos de Fortaleza, Sobral e Cariri, sendo responsáveis pela atenção terciária, a qual é constituída por serviços ambulatoriais e hospitalares especializados de alta complexidade e alto custo, tais como serviços de urgência e emergência, atenção à gestante de alto risco, cardiologia, oncologia, neurologia e atenção ao paciente grave. Garante acesso à quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva, exames hemodinâmicos, medicina nuclear, radiologia intervencionista e exames de diagnose de maior complexidade. Assegura também tratamento intensivo, como serviços de urgências clínicas e cirúrgicas e, traumatologia e ortopedia (Fonte: www.saúde.ce.gov.br/internet/ microrregioes_de_saude.htm).
            Está previsto pelo PDR estadual que os níveis de atenção primária, secundária e terciária formarão um sistema integrado, utilizando-se de mecanismos articuladores, dentre estes as centrais de regulação micro e macrorregionais para viabilizarem o Sistema de Referência e Contra-referência de usuários.
            Com relação aos aspectos éticos, o médico, ao indicar a transferência, deverá ater-se às normas estabelecidas na Resolução CFM no 1.672/03. Os diretores técnicos das instituições são também responsáveis pela aplicação dos dispositivos da referida Resolução. As condições técnicas de transporte encontram-se definidas na mesma Resolução ao classificar as ambulâncias em seis tipos (A, B, C, D, E e F), em ordem crescente de complexidade até o tipo D (ambulância de suporte avançado – ASA – ou UTI móvel). As ambulâncias dos tipos E e F, constituem-se em aeronaves de transporte médico e naves de transporte médico (transporte hidroviário fluvial ou marítimo), respectivamente.

PARTE CONCLUSIVA

            As medidas adotadas pela Chefia do Setor de Emergência e pela Direção Geral do HGF (em particular, as de número 1, 2, 3 e 4) constituem-se em efetiva cobrança da implementação das normas emanadas do CFM, estabelecidas na Resolução no 1.672/03, bem como a cobrança de resultados da política para o setor de saúde do Estado estabelecida pelo PDR estadual, em cumprimento às determinações da NOAS/2001 do Ministério da Saúde. Cabe aos gestores do setor de saúde do Estado, bem como aos diretores técnicos de unidades de saúde e aos médicos o cumprimento das normas.
            O paciente, entretanto, não pode ser penalizado pelo descumprimento das normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde por parte dos gestores, bem como pelo descumprimento da Resolução do CFM por parte dos médicos. Portanto, em qualquer circunstância, o paciente deverá ser atendido. Devemos lembrar também que a devolução de pacientes (contra-referência) deverá estar de acordo com o que determina a Resolução CFM 1.672/03, ou seja, o hospital contra-referenciado deverá ter leito disponível, o médico assistente (ou plantonista) contactado e a continuidade do tratamento assegurada. Convém ressaltar que o médico transferente é o responsável inicial pelo paciente, até o recebimento pelo médico receptor.
            Em situações de urgência e emergência (definidas, conceitualmente, pela Resolução CFM no 1.451/95), em que há a necessidade de assistência médica imediata, esta terá que ser efetivada, sob pena de omissão de socorro, com suas implicações éticas e legais. Entraves burocráticos não podem prevalecer diante de tais circunstâncias. Embora a assistência ao paciente em tais situações esteja prevista na medida de no 5 do HGF, atentar para as considerações anteriores, atinentes à contra-referência.
            A medida de número 6 determina que as transferências feitas de forma irregular, em desacordo com a normatização de transferência estabelecida pelo Estado e pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM no 1.451/95), serão encaminhadas ao CREMEC e à Secretaria de Saúde do Estado do Ceará para apreciação. Consideramos correta esta postura da Direção do HGF, ao lançar mão do dever de denunciar situações que afrontem os ditames da resolução CFM e as normas do Ministério da Saúde (NOAS/2001).

            Este é o parecer, s.m.j.

 

            Fortaleza, 27 de setembro de 2004.

 

Dr. Helvécio Neves Feitosa
Conselheiro Relator