PARECER CREMEC N 25/2004
04/10/2004

PROCESSO-CONSULTA PROTOCOLO CREMEC 0348/04
ASSUNTO
Atendimento Médico Domiciliar (Home Care)
INTERESSADA
Sra. Isaltina Patrícia Martins Rosas
PARECERISTA
Cons. Glauco Kleming Florêncio da Cunha

 

Ementa: Os serviços de atendimentos domiciliares regem-se eticamente pelo Código de Ética Médica, pela resolução CFM 1.668/2003 e por um regimento interno próprio que deve ser homologado pelo Conselho Regional de Medicina de cada Estado. É eticamente inaceitável a existência de cláusulas regimentais que conduzam alterações de serviços e materiais que levem a um aumento da morbidade ou da mortalidade dos pacientes atendidos em domicílio.

 

DA CONSULTA

            No dia 26 de janeiro de 2004, a Sra. Patrícia Martins Rosa deu entrada nesse Conselho em pedido de parecer protocolado sob o n 348. Assim se expressa a solicitante:

".... curioso em conhecer a matéria, venho nessa oportunidade indagar o entendimento deste Conselho sobre algumas questões relacionadas com o atendimento domiciliar:

Situação:

    1. Paciente internado em hospital, estado crônico, dependente de aparelhos, com prognóstico difícil, dependente de medicação contínua,de cuidados pessoais, de acompanhamentos diversos, com uso de alimentação enteral, com escaras;

    2. Empresa com a qual o paciente tem contrato oferece o serviço de atendimento domiciliar (Home Care);

    3. Inexistência contratual para o atendimento domiciliar entre as partes. Princípios éticos da relação: atendimento médico domiciliar / paciente.

Questões:

    1. No entendimento do Conselho, qual deve ser o serviço de atendimento domiciliar que deverá ser prestado sobre a égide dos princípios éticos / atendimento médico / necessidade do paciente ?

    2. Em um serviço de atendimento domiciliar, quais seriam as regras e parâmetros que uma empresa tem que cumprir, no atendimento ao paciente, para que atenda as normas éticas sujeitas a esse Conselho?

    3. A empresa deve fornecer, no atendimento domiciliar, os materiais, a assistência e os equipamentos semelhantes aqueles utilizados na internação hospitalar, necessários para o paciente como, por exemplo: equipamentos (aparelho "Bip-Pap", concentrador de oxigênio, balão de oxigênio, oxímetro, aparelho de aerossol, aparelho para aspirar, etc.), medicamentos de uso contínuo, antibióticos, alimentação enteral, materiais hospitalares diversos (sondas para aspiração, seringas, coletor urinário, traqueostomo, sonda para alimentação, algodão, micropore, álcool, soro, equipo, luvas, etc), produtos para escara, consultas médicas domiciliares, acompanhamento de enfermeiro, acompanhamento de nutricionista, sessões de fisioterapia, nutricionista, exames laboratoriais, coletas de exames laboratoriais na residência, consultas médicas, acompanhamento médico ?

    4. É aceito pelo Conselho, consoante os princípios éticos, que após o paciente estando em casa, a empresa não forneça, limite ou restrinja atendimento ou materiais, colocando em risco a vida do paciente ou arriscando a provocar danos irreversíveis?

    5. A empresa deve fornecer, no atendimento domiciliar, quando necessário e indicado pelo médico, o acompanhamento de especialista (cardiologista, nefrologista, neurologista, oftalmologista, urologista, etc)?
      Na certeza de pronúncia desse conselho sobre as questões apresentadas."

DO MÉRITO

            Define-se atendimento domiciliar como sendo qualquer forma de tratar pacientes em seu próprio domicílio. Não deve ser entendido como a simples transferência do aparato tecnológico hospitalar para o ambiente doméstico, pois seria operacionalmente impraticável e economicamente inviável. Tampouco, pode significar a supressão de recursos materiais e de pessoal ofertados pelo hospital, essenciais à existência, à dignidade humana e à manutenção do estado de saúde anteriormente garantido com regime de internamento hospitalar. Conseguir um meio-termo entre essas duas posições talvez seja o maior desafio a ser enfrentado.
            Classicamente, os relatos de experiências bem-sucedidas com essa nova forma de tratar pessoas referem-se a pacientes com doenças crônicas e degenerativas; a pacientes fora de possibilidade terapêutica, ou àqueles com longos períodos de internação hospitalar, hemodinamicamente estáveis, porém sem perspectivas de reversão do quadro clínico, pelo menos a curto e médio prazo. Entretanto, avolumam-se na literatura especializada resultados favoráveis com outros grupos populacionais.
            O atendimento domiciliar é uma modalidade relativamente nova de tratamento no Brasil e particularmente no Ceará. Por conseguinte, a regulamentação ética e jurídica sobre o tema é incipiente. Dentre os documentos éticos específicos sobre a matéria ressaltamos a resolução 1.668 / 2003 do Conselho Federal de Medicina (anexo I) e o Parecer 04/2001 do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará (anexo II). O Código de Ética Médica não aborda especificamente o assunto, porém delineia princípios gerais que serviram de base à elaboração dos pareceres anteriormente citados e certamente norteará os vindouros.
            Além dessa normativa ética, é pertinente ao assunto a Portaria do Ministério da Saúde de n. 2.416, de 23 de março de 1998, que trata do atendimento domiciliar gerido por instituições públicas; o Regulamento Técnico publicado pela Agência Nacional de Saúde com vistas a empresas do Sistema de Saúde Suplementar e o Código de Defesa do Consumidor.

            Embora não exista norma administrativa ou legal em nosso país que obrigue os sistemas de saúde, público ou privado, a implementarem serviços de atendimento domiciliar, os resultados positivos descritos na literatura científica obrigam os médicos assistentes de pacientes como os acima descritos a considerarem essa possibilidade, sob pena de estarem infringindo os seguintes artigos do Código de Ética Médica, In verbis:

Art. 2 - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Art. 5 - O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.

Art. 57 - É vedado ao médico: deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

            A resolução n 1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina delineia normas gerais do funcionamento dos serviços de atendimento domiciliar. Dentre os 12 artigos existentes, salientamos os seguintes, In verbis:

Art. 1 - Todas as empresas públicas e privadas prestadoras de assistência a internação domiciliar deverão ser cadastradas/registradas no Conselho Regional do Estado onde operam.

Parágrafo 1 - Este cadastro/registro deve ser acompanhado da apresentação do Regimento Interno que estabeleça as normas de funcionamento da empresa, o qual deverá ser homologado pelo Conselho Regional.

Art. 6 - As normas de funcionamento às quais refere-se o parágrafo primeiro do artigo primeiro, devem contemplar os protocolos de visitas e o número de pacientes internados sob a responsabilidade de cada equipe.

Parágrafo 1 - Os protocolos de visitas devem estabelecer o número mínimo de visitas de cada componente da equipe ao paciente internado em domicílio.

            Os artigos e parágrafos citados acima acrescentam ao poder normativo e fiscalizador que o Conselho tem sobre todas as operadoras de serviço de saúde (inclusive as de atendimento domiciliar), um regimento interno, ferramenta adicional que necessita passar pela análise ética do Conselho. Embora a resolução faça referência a um protocolo de visitas aos pacientes internados, não detalha aspectos igualmente importantes, como por exemplo, direitos e deveres de pacientes e operadoras, fato que atenderia as exigências do consentimento esclarecido e certamente contemplaria as dúvidas expostas pelo solicitante deste parecer.
            Portanto, faz-se necessário que o Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará complemente as normas éticas existentes, elaborando, com urgência, uma resolução que defina, dentre outras coisas, o conteúdo obrigatório do Regimento Interno a ser submetido à apreciação do Conselho. Vale lembrar, semelhante opinião já havia sido exposta no parecer do CRM-Ce datado de março de 2001.

CONCLUSÃO

            Da análise do exposto acima, conclui-se que o atendimento domiciliar está eticamente submetido ao Código de Ética Médica, a Resolução CFM 1.668 / 2003 e a um regimento interno homologado pelo Conselho Regional que contenha expressamente direitos e deveres de pacientes e operadoras de serviço de atendimento domiciliar. Tendo como princípio basilar que o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, o atendimento domiciliar não pode conter alterações em serviços e materiais que conduzam a uma piora na qualidade do atendimento prestado e que ponham em risco o bem-estar e a segurança dos pacientes.

 

Fortaleza, 04 de outubro de 2004

 

Dr. Glauco Kleming Florêncio da Cunha
Conselheiro Relator