PARECER CREMEC Nº 05/2005
21/03/2005

 

PROCESSO CONSULTA Protocolo CREMEC nº 05784/04
ASSUNTOUso do Sildenafil na Hipertensão Pulmonar Primária
INTERESSADO
Promotoria da Justiça de Defesa de Saúde Pública do Estado do Ceará
RELATORA
Conselheira Valeria Goes Ferreira Pinheiro
                           Dr. Plínio José da Silva Câmara – membro
da Câmara Técnica de Pneumologia

 

EMENTA – A prescrição de medicamentos para fins distintos daqueles aprovados pela ANVISA deve obedecer às recomendações da Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e da Declaração de Helsinque II,
O médico pode combinar a pesquisa médica com cuidados profissionais, com o objetivo de adquirir novos conhecimentos médicos, somente quando a pesquisa médica seja justificada por seu potencial valor diagnóstico ou terapêutico para o paciente.

 

DA CONSULTA

            Em ofício datado de 03 de dezembro de 2004, a Dra Isabel Maria Salustiano Arruda Porto, Promotora de Justiça de Defesa da Saúde Pública do Estado do Ceará, solicita a este Conselho a emissão de parecer técnico acerca do uso do medicamento Sildenafil (ViagraÒ ) para tratamento a longo prazo de paciente com diagnóstico de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP).
            Em 2 outros ofícios datados de 14 de dezembro de 2004, da mesma forma o Dr. Francisco Holanda Júnior, da Coordenadoria de Apoio ao Desenvolvimento da Atenção à Saúde – CODAS / SESA, e o Dr. Jurandir Frutuoso Silva, Secretário de Saúde do Estado do Ceará, solicitam parecer sobre o mesmo assunto e acrescentam pedido de esclarecimento sobre a utilização de fármacos com uso ou indicação clínica não liberada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
            Os questionamentos dessas duas instituições públicas foram gerados a partir de demandas feitas à Secretaria de Saúde do Estado do Ceará para fornecimento da medicação Sildenafil, considerada de alto custo, a pacientes com diagnóstico de Hipertensão Arterial Pulmonar, por tempo indeterminado. O fato gerou reuniões na SESA e consulta ao farmacêutico responsável pelo Núcleo de Assistência Farmacêutica (NUASF/CODAS/SESA), que se pronunciou informando que o uso da referida medicação foi liberado, pelas Agências Reguladoras de Medicamentos do Brasil, EUA e Europa, apenas para o tratamento da disfunção erétil.

DO PARECER

A hipertensão arterial pulmonar é uma condição clínica, geralmente grave, caracterizada por elevação da resistência na artéria pulmonar, de natureza idiopática ou secundária a certas doenças (colagenoses, AIDS, tromboembolismo pulmonar, cardiopatias congênitas, hipertensão portal, uso de drogas anorexígenas, estimulantes, entre outras). A doença, quando não tratada, assume evolução progressiva que culmina com falência cardíaca e morte. Até meados dos anos 80 a doença tinha prognóstico reservado, com sobrevida média de 2,8 anos a partir da data do diagnóstico. O arsenal terapêutico era pobre e pouco efetivo. As primeiras drogas utilizadas foram os bloqueadores de canal de cálcio, anticoagulantes, diuréticos e digitálicos, além do Oxigênio. Nas duas últimas décadas, contudo, um número de opções terapêuticas tem surgido e com variáveis graus de evidência estão sendo utilizadas com bons resultados. Entre elas destacamos os prostanóides, análogos da prostaciclina (epoprostenol, teprostinil, iloprost inalado e beraprost), antagonistas dos receptores da endotelina (bosentan, sitaxsentan e ambrisentan), drogas de efeito fugaz e preço muito elevado. Outra classe de drogas, os inibidores da fosfodiesterase têm sido bastante estudados porque causam vasodilatação pulmonar em modelos animais tanto em hipertensão aguda quanto crônica. A fosfodiesterase tipo 5 está presente no pulmão e sua expressão e atividade estão aumentadas na hipertensão pulmonar. O citrato de sildenafil é um potente e altamente específico inibidor da fosfodiesterase tipo 5, enzima degradadora de substâncias que atuam na regulação do tônus vasomotor pulmonar, sem entretanto modificar o comportamento estrutural da parede vascular. Estudos experimentais têm observado os efeitos hemodinâmicos agudos e a longo prazo na HAP.
            O uso do sildenafil em situações clínicas diferentes daquela para a qual a medicação foi inicialmente indicada (disfunção eréctil) tem sido observado através de estudos isolados encontrados na literatura, por exemplo uso tópico em fissuras anais crônicas, proteção de arritmias em pacientes com isquemia miocárdica, porém que o maior número de trabalhos publicados referem-se ao seu potencial no tratamento da hipertensão arterial pulmonar primária ou secundária.
            Embora seja considerada uma droga promissora, o uso do sildenafil no tratamento da hipertensão arterial pulmonar ainda não está liberado pela ANVISA, devendo portanto obedecer à legislação pertinente ao uso de drogas no campo da pesquisa.
            A Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sobre normas de pesquisa envolvendo seres humanos, considera no item III que dispõe sobre os aspectos éticos da pesquisa:

III. 2 - Todo procedimento de qualquer natureza envolvendo o ser humano, cuja aceitação não esteja ainda consagrada na literatura científica, será considerado como pesquisa e, portanto, deverá obedecer às diretrizes da presente Resolução. Os procedimentos referidos incluem entre outros, os de natureza instrumental, ambiental, nutricional, educacional, sociológica, econômica, física, psíquica ou biológica, sejam eles farmacológicos, clínicos ou cirúrgicos e de finalidade preventiva, diagnóstica ou terapêutica.

            A Resolução n° 251/97, também do CNS, que trata das normas de pesquisa envolvendo seres humanos para a área temática de pesquisa com novos fármacos, medicamentos, vacinas e testes diagnósticos, especifica no item II – termos e definições, sub-item II,.2, letra d:

Fase IV - São pesquisas realizadas depois de comercializado o produto e/ou especialidade medicinal.

Depois que um medicamento e/ou especialidade medicinal tenha sido comercializado, as pesquisas clínicas desenvolvidas para explorar novas indicações, novos métodos de administração ou novas combinações (associações) etc. são consideradas como pesquisa de novo medicamento e/ou especialidade medicinal.
Nas pesquisas de fase IV devem-se seguir as mesmas normas éticas e científicas aplicadas às pesquisas de fases anteriores.

            Contudo, cientes de que a hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave, com prognóstico sombrio a curto prazo, que acomete principalmente pessoas jovens, o médico pode considerar como possibilidade terapêutica o uso do citrato de sildenafil para o tratamento de pacientes com HAP, uma vez que as opções de tratamento em nosso meio são ineficientes, e outras drogas como as prostaciclinas e antagonistas da endotelina não estão disponíveis e além disso são economicamente inviáveis.
            Essa decisão está apoiada no Código de Ética Médica que no seu Art. 2º prevê que: - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; e na Declaração de Helsinque II, que faz recomendações para a orientação de médicos quanto a pesquisas biomédicas envolvendo seres humanos, em seu ítem II, Pesquisas médicas combinadas com cuidados profissionais (Pesquisa clínica) prevê que:

1. No tratamento da pessoa doente, o médico deve ter liberdade para usar uma nova medida diagnóstica ou terapêutica se, em seu julgamento, esta oferecer esperança de salvar a vida, restabelecer a saúde ou aliviar o sofrimento.
2. Os benefícios, perigos e desconforto potenciais de um novo método devem ser pesados em relação às vantagens dos melhores métodos diagnósticos e terapêuticos atuais.
3. Em qualquer estudo médico, todos os pacientes - incluindo os de um grupo controle, se houver - devem ter assegurados os melhores métodos diagnósticos e terapêuticos comprovados.
6. 0 médico pode combinar a pesquisa médica com cuidados profissionais, com o objetivo de adquirir novos conhecimentos médicos, somente até onde a pesquisa médica seja justificada por seu potencial valor diagnóstico ou terapêutico para o paciente.

            Quanto ao papel das instituições provedoras de saúde, convém lembrar o item VI – Operacionalização da Resolução nº 251/97, do CNS, que esclarece:

VI.2 - A Secretaria de Vigilância Sanitária/MS exercerá suas atribuições nos termos da Resolução 196/96, com destaque para as seguintes atividades:
c - Nos casos de pesquisas envolvendo situações para as quais não há tratamento consagrado ("uso humanitário" ou "por compaixão") poderá vir a ser autorizada a liberação do produto, em caráter de emergência, desde que tenha havido aprovação pelo CEP, ratificada pela CONEP e pela SVS/MS.

 

CONCLUSÃO

            Diante da gravidade da hipertensão pulmonar e das restritas opções terapêuticas em nosso meio, e com o conhecimento do comprovado efeito vasodilatador pulmonar do citrato de sildenafil, recomendamos que a utilização desta droga caso indicada em pacientes com hipertensão arterial pulmonar seja realizada sob protocolos de pesquisa terapêuticos, de acordo com a legislação pertinente.

 É o parecer . s.m.j.

Fortaleza , 21 de março de 2005

 

Cons.Valeria Goes Ferreira Pinheiro 
 

Dr. Plínio José da Silva Câmara
da Câmara Técnica de Pneumologia