PARECER CREMEC Nº 12/2005
29/08/2005

 

PROCESSO CONSULTA CREMEC Nº 2470 / 05 e 2870 / 05
INTERESSADO:
Dra. Isabel Maria Salustiano Arruda Porto - Promotora de Justiça de Defesa da Saúde Pública
ASSUNTO – Toxoplasmose Congênita e Teste do Pezinho
RELATORES – Câmara Técnica de Pediatria
                            
Dra Maria Gurgel Magalhães
                             Dra. Maria Sidneuma MeIo Ventura

 

EMENTA: O Teste do Pezinho ou triagem neonatal tem o objetivo de rastrear determinadas afecções congênitas e hereditárias, assim como, doenças infecciosas, inclusive toxoplasmose; O exame é realizado com sangue colhido do récem-nascido entre o 3º e o 7º dia de vida e nunca após 30 (trinta) dias de vida pós natal. Os resultados obtidos quando positivos, necessitam de exames confirmatórios..

 

DA CONSULTA

            Em atenção à indagação da Promotora de Justiça de Defesa da Saúde Pública, Dra. Isabel Maria Salustiano Arruda Porto, se "a demora do resultado do Teste do Pezinho pode determinar algum tipo de comprometimento à saúde dos bebês".

A consulta refere-se ao caso de Toxoplasmose Congênita da paciente com iniciais A B C.

DO PARECER

Do Teste do Pezinho

            É o nome dado no Brasil à triagem neonatal e tem o objetivo de rastrear se o recém-nascido é portador de doenças congênitas ou infecciosas, assintomáticas no período neonatal. Possibilita a detecção precoce e a interferência no curso da doença, permitindo, desta forma, a instituição do tratamento específico em tempo hábil e a diminuição ou eliminação das seqüelas associadas à doença. É de simples execução (apenas gotas de sangue do calcanhar do bebê, coletado sobre papel filtro). O momento da coleta não deve ser inferior a 48 horas de alimentação protéica e nunca superior a 30 dias, sendo ideal do 3º ao 7º dia de vida.

            Muitas doenças podem se enquadrar neste tipo de exame, porém, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Sistema Único de Saúde se limita à triagem com detecção dos casos suspeitos, a confirmação diagnóstica, o acompanhamento e o tratamento dos pacientes identificados com as seguintes doenças congênitas: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito; doença falciforme e outras hemoglobinopatias e fibrose cística (Port. nº 822, Ministério da Saúde, 06 de junho de 2001). Os serviços de referência em triagem neonatal são as unidades de serviço credenciadas no PNTN em cada Estado conforme as fases de implantação estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a saber:

1) Fase I: Hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria;
2) Fase II: Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria e hemoglobinopatias;
3) Fase III:Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias e fibrose cística.

            Os laboratórios privados realizam testes para outras doenças, cabendo ao médico selecionar as que são de interesse e as possibilidades tecnológicas. Atualmente existe uma versão ampliada que permite identificar mais de 30 doenças antes que seus sintomas se manifestem. Dentre as doenças detectáveis estão: a toxoplasmose, a galactosemia, a hiperplasia adrenal congênita, deficiência de biotinidase, homocistinúria, leucinose, tirosinemia, deficiência de alfa-1 antitripsina, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), deficiência da desidrogenase de acil-CoA de cadeia média (MCAD), sífilis congênita, citomegalovirose congênita, doença de Chagas congênita e rubéola congênita. O teste na versão ampliada é um recurso ainda não incluído dentro do programa de triagem neonatal obrigatória no Brasil (Kopelman et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia, Ed. Atheneu 2004, p. 640).

            O Teste do Pezinho é apenas um teste de triagem. Um resultado alterado não implica em diagnóstico definitivo de qualquer uma das doenças, necessitando de exames confirmatórios (Kopelman et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia, Ed. Atheneu 2004, p. 641).

Da Toxoplasmose Congênita

            Doença causada por um protozoário chamado Toxoplasma gondii. As vias de transmissão possíveis são:

1) a ingestão de cistos na carne crua ou mal cozida;

2) a ingestão de oocistos (forma resistente do T. gondii) provenientes de fezes de gatos, seja pelo manuseio da areia, contato com solo ou verduras contaminados.

3) a gestante tem seu primeiro contato com o toxoplasma e a infecção é transmitida ao feto antes do nascimento, através da placenta. A transmissão vertical (mãe para o feto) da toxoplasmose varia diretamente com a idade gestacional em que ocorreu, e a gravidade do comprometimento fetal tem relação inversa com a mesma.

            O ser humano após o primeiro contato com T. gondii pode desenvolver sintomas semelhantes aos de uma gripe, como dores no corpo, tosse, entre outros. As defesas do organismo costumam ser suficientes para conter o processo, embora pessoas com deficiências imunológicas (exemplo: portadores de AIDS) possam desenvolver sintomas graves. O grande risco da infecção ocorre quando uma mulher gestante entra em contato com o Toxoplasma pela primeira vez e desenvolve a infecção. O feto poderá ser infectado e apresentar mal-formações graves ao nascer, entre outros problemas graves de saúde.

            Recém-nascidos com infecção congênita podem ter imunoglobulina M (IgM) positiva nos primeiros dias de vida, que persiste por meses ou desaparece precocemente. Outros podem ter IgM negativa, que pode permanecer negativa no primeiro ano de vida ou se tornar positiva em intervalos variáveis.

            O objetivo do tratamento é controlar a disseminação da doença. Em 10% dos recém-nascidos infectados, o desenvolvimento da doença grave ocorre apesar do tratamento precoce (Kopelman et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia, Ed. Atheneu 2004, p. 437).

            Carvalheiro, Cg et al., do Departamento de Pediatria da Faculdade da Medicina da USP de Ribeirão Preto, SP, fizeram um estudo de avaliação sobre o diagnóstico definitivo da Toxoplasmose Congênita. Amostras de sangue obtidas de 15.162 neonatos e absorvidas no papel de filtro foram testadas para anticorpos de IgM do anti-Toxoplasma. 15 (Quinze) amostras deram resultados positivos. O diagnóstico definitivo foi confirmado em 05 das 13 crianças (38,5%) que concluíram o seguimento. A incidência da doença foi estimada para ser 3,3/10.000 (CI 1,0-7,7 de 95%). Os autores recomendaram que os testes positivos devam ser confirmados. (Epidemiol Infect. 2005 Jun;133(3):485-91).

            Outro estudo de triagem (screening) para toxoplasmose congênita na Polônia, com análise de anticorpos IgM específicos, coletados em papel filtro de 27.516 recém-nascidos vivos, no período do 1º ao 6º dia de vida, resultou que a sensibilidade para IgM foi não mais que 86,7% e a duração de anticorpos IgM específicos no soro dos recém-nascidos foi de 4,8 semanas de vida.

Do Caso sob Análise

No caso encaminhado pela Promotora de Justiça de Defesa da Saúde Pública, temos que:

1) A primeira coleta do exame foi realizada no 5º (quinto) dia de vida, e o resultado recebido 14 (quatorze) dias depois, quando a recém–nascida estava com dezenove dias de vida. A segunda amostra foi colhida no 20º (vigésimo) dia de vida, e o resultado recebido 10 (dez) dias após, quando a paciente estava com trinta dias de idade.

2) O segundo teste, o confirmatório, foi coletado antes do 30º (trigésimo) dia de vida.

CONCLUSÃO

            O atraso na efetivação do exame e/ ou entrega do resultado, a depender da doença da qual o paciente é portador (a triagem tem possibilidade de aventar a possibilidade diagnóstica de aproximadamente 30 doenças), poderá redundar em aumento da morbimortalidade.

            No caso em foco, o teste do pezinho foi colhido após 48 horas de vida. A primeira e a segunda amostra foram colhidas no 5º (quinto) e 20º (vigésimo) dia de vida, respectivamente. Os resultados dos testes foram disponibilizados tempestivamente, isto é, até 30 (trinta) dias de vida.

            Ficou evidenciado, portanto, que todo o processo ocorreu dentro dos prazos preconizados pela literatura pertinente.

            Fortaleza, 29 de agosto de 2.005

Maria Gurgel de Magalhães

Maria Sidneuma Melo Ventura