PARECER CREMEC No 06/2008
28/01/2008




PROCESSO-CONSULTA Protocolo CREMEC No: 004811/2007

INTERESSADO : Dr. Fernando Antonio Sá de Araújo CREMEC 3905

ASSUNTO: Declarações de Nascido Vivo e de Óbito em casos de Abortamento.

PARECERISTA: Cons. Helvécio Neves Feitosa


EMENTA: A Declaração de Nascido Vivo deve ser emitida em todos os casos de fetos que apresentem sinais de vida ao nascimento, independentemente da idade gestacional.  Caso evoluam com óbito logo após o nascimento, há a necessidade da emissão da Declaração de Óbito.


DA CONSULTA



Em 23/08/2007, médico pediatra solicita parecer do CREMEC sobre o seguinte assunto, in verbis: “(...) concernente à necessidade de emitir-se atestado de óbito em caso de expulsão de produto de concepção, nascido com peso abaixo de 500g ou 22 semanas de idade gestacional, quando apresenta batimentos cardíacos e movimentos respiratórios por alguns minutos de vida extra-uterina.

Nesses casos, pode-se falar em aborto?

O formulário da DNV (declaração de nascido vivo) prevê sua emissão, em caso de nascido vivo seja qual for o peso. Hodiernamente, com melhor assistência neonatal, temos vistos casos como o bebê V., nascido no HGF com 454g, sobrevivente, sem seqüelas, salvo hipoacusia leve em uma orelha, tão somente. Como ficam os critérios para conceituar aborto em casos como esses?

A partir de que peso deve o médico emitir DNV e atestado de óbito? 400g? 300g? 200g? Temos visto fetos com peso abaixo de 200g apresentarem batimentos cardíacos por alguns minutos, se nascidos vivos, adquirem personalidade e podem adquirir e transferir direitos, inclusive hereditários. A questão, a meu ver, exige um pronunciamento do legislador federal, ou na sua inércia, do CFM, tipo resolução. Contudo, como deve proceder o médico nesta situação de vácuo legislativo?

Sugiro que esse parecer, uma vez emitido, como almejo, seja tornado público, posto que essas dúvidas são muito mais freqüentes do que amiúde soem serem apresentadas.

(...)”.


DO PARECER



Diante das várias colocações e questionamentos feitos pelo médico consulente, abordaremos inicialmente algumas definições médicas que consideramos indispensáveis para a discussão do tema: abortamento, aborto, nascido vivo e óbito fetal (morte fetal ou perda fetal).


1 - Abortamento

É a expulsão do ovo antes de sua viabilidade. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), conceituação aprovada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO, 1976), é abortamento a expulsão ou a extração de concepto pesando menos de 500g [500g equivalem, aproximadamente, a 20-22 semanas completas (145-154 dias completos)] (REZENDE E MONTENEGRO, 2007). Para Silva & Leite  (2003), “é a expulsão ou extração do concepto antes da 20/22a semana de gestação, apresentando peso menor ou igual a 500 gramas ou comprimento menor ou igual a 28cm”.

Nos Estados Unidos, abortamento é a interrupção da gravidez por qualquer meio antes que o feto esteja suficientemente desenvolvido para sobreviver (CUNNINGHAM et al., 1997). Naquele país, esta definição fica restrita à interrupção da gestação antes de 20 semanas, calculadas com base na data do primeiro dia da última menstruação normal. Os autores citados referem que outra definição comumente usada consiste no parto de um feto-neonato cujo peso seja inferior a 500g.



2. Aborto

Considerado como sinônimo de abortamento (AURÉLIO BUARQUE DE HOLANDA PEQUENO DICIONÁRIO DA LÍNGUA PORTUGUESA, 1986), ou como produto do abortamento; feto expulso em parto extemporâneo, sendo o abortamento a ação de abortar (MICHAELIS: MODERNO DICIONÁRIO DA LÍNGUA PORTUGUESA, 1998).

3. Nascido Vivo

“Nascimento vivo é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que reúna essas condições se considera como uma criança viva” (Organização Mundial da Saúde, 1999). (Fonte: www6.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/ nascidos_vivos/0007, acesso em 17/01/2008).


4. Óbito Fetal, Morte Fetal ou Perda Fetal

É a morte de um produto de concepção antes da expulsão do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez. A morte do feto é caracterizada pela inexistência, depois da separação, de qualquer sinal descrito para o nascido vivo.

Julgamos oportuno também tecer algumas considerações sobre as declarações de nascido vivo e de óbito, particularmente no que diz respeito à sua importância e objetivos.


Declaração de Nascido Vivo

De acordo com o Manual de Instruções para o Preenchimento da Declaração de Nascido Vivo / Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (FUNASA / MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001), a Declaração de Nascido Vivo foi criada em atendimento a uma das aplicações da Lei nº 6.015 - de 31 de dezembro 1973.

Do referido Manual extraímos que em 1989, foi realizado o Seminário Nacional sobre Informações, quando foram estabelecidas as bases normativas e operacionais para um Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, tendo em vista a importância dessas informações para a construção de indicadores epidemiológicos usados na área da saúde. Este seminário se realizou sob a responsabilidade do Grupo de Estatísticas Vitais do Ministério da Saúde (GEVIMS), criado pela Portaria nº 649/GM/MS, de 4 de julho de 1989.

Em março do ano seguinte, foi iniciada a distribuição do documento padrão para todas as secretarias estaduais de saúde, seguindo-se treinamentos para o correto preenchimento do mesmo e para sua implantação efetiva. A Declaração de Nascido Vivo tem seu modelo atual decorrente de alterações sofridas desde então, com inclusão ou modificação de variáveis, de modo a adequá-la à atualidade epidemiológica. As informações sobre as características dos nascidos vivos e suas mães são fundamentais para o estabelecimento de indicadores de saúde específicos.

A exemplo da “Declaração de Óbito”, padronizada e implantada em instância nacional como a base do Sistema de Informações sobre Mortalidade, o Ministério da Saúde implantou, a partir de 1990, o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), tendo como base a Declaração de Nascido Vivo (DN).

O conceito de nascido vivo depende, exclusivamente, da presença de sinal de vida, ainda que esta dure poucos instantes. Se esses sinais cessarem, significa que a criança morreu e a Declaração de Óbito deve ser fornecida pelo médico do hospital. Não se trata de óbito fetal. O hospital deve providenciar também a Declaração de Nascido Vivo, para que a família promova o registro civil do nascimento e do óbito [fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA; CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS. Declaração de Óbito: documento necessário e importante. 2a ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 40p (Série A. Normas e Manuais Técnicos)].


Declaração de Óbito

De acordo com o Manual de Instruções para o Preenchimento da Declaração de Óbito, o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da Saúde, em 1975, para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, de forma abrangente e confiável, visando a embasar os diversos gerenciamentos em suas ações de saúde. O sistema proporciona a produção de estatísticas de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não apenas do ponto de vista estatístico epidemiológico, mas também do sócio-demográfico (MINISTÉRIO DA SAÚDE / FUNASA, 2001).

O documento-padrão do SIM - a Declaração de Óbito (DO) - é resultado da padronização, efetuada em 1975, dos mais de quarenta tipos diferentes de Atestado de Óbito então em uso. O modelo atual decorre de alterações sofridas desde então, com inclusão ou alterações de variáveis, de modo a adequar a DO à atualidade epidemiológica. A DO tem dois objetivos principais: o primeiro é o de ser o documento para a coleta de informações sobre mortalidade, que servem de base para o cálculo das estatísticas vitais e epidemiológicas do Brasil; o segundo, de caráter jurídico, é o de ser o documento hábil, conforme preceitua a  Lei dos Registros Públicos (Lei 6015/73), para lavratura, pelos Cartórios de  Registro Civil, da Certidão de Óbito, indispensável para as formalidades legais do sepultamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS, 2007). A referida Lei determina, no seu art. 77, que “nenhum enterramento será feito sem certidão do Oficial do Registro do lugar do falecimento, extraída após a lavratura do assento do óbito, em vista do atestado médico, se houver no lugar, ou em caso contrário, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte”.

A resolução CFM no 1.779/2005 (publicada no D.O.U., 05/12/2005, Seção I, p. 121) estabelece que:

“(...)

Art. 2o Os médicos, quando do preenchimento da Declaração de Óbito, obedecerão as seguintes normas:

(...)

  1. Morte fetal:

Em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a Declaração de Óbito quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25cm.

  1. Mortes violentas ou não naturais:

A Declaração de Óbito deverá, obrigatoriamente, ser fornecida pelos serviços médico-legais”.

A DO deve ser emitida também quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação, do peso do recém-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo. Não há a necessidade de emitir a DO no óbito fetal com gestação de menos de 20 semanas, ou feto com peso menor de 500 gramas, ou estatura menor que 25 centímetros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS, 2007). De acordo com o documento elaborado pelas entidades supracitadas, em tais situações, a legislação atualmente existente permite que, na prática, a emissão da DO seja facultativa para os casos em que a família queira realizar o sepultamento do produto de concepção.





PARTE CONCLUSIVA



Com base nas considerações acima, manifestaremos o nosso entendimento sobre os questionamentos levantados pelo médico consulente:

1. Quanto à indagação da necessidade de emissão de atestado de óbito em caso de expulsão de produto de concepção, nascido com peso abaixo de 500g ou 22 semanas de idade gestacional, quando apresente movimentos respiratórios e batimentos cardíacos, por alguns minutos de vida extra-uterina.

Há a necessidade de emissão da Declaração de Óbito e da Declaração de Nascido Vivo, conforme orientação do documento conjunto do Ministério da Saúde, Conselho Federal de Medicina e Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (2007), citado anteriormente.

2. Nesses casos, pode-se falar em aborto?

O conceito de abortamento adotado no Brasil (FIGO,1976; OMS,1977) não faz distinção se o feto nasceu vivo ou morto e o conceito de nascido vivo não leva em consideração a idade gestacional. Portanto, existe a possibilidade de termos um abortamento de um nascido vivo.

3. No caso da criança nascida no HGF (Hospital Geral de Fortaleza/SUS - CE), com peso de 454g e que sobreviveu, como ficam os critérios para conceituar aborto?

Não temos elementos para julgar o caso da criança nascida no HGF, pois desconhecemos a idade gestacional do nascimento. Se considerarmos o critério peso isoladamente, o peso de 454g encontra-se em torno do percentil 50 (peso médio esperado) para 22 semanas de gravidez, entre os percentis 10 (limite inferior da normalidade) e 3 para 23 semanas, próximo ao percentil 90 (467g limite superior da normalidade) para 21 semanas e acima do percentil 97 (414g) para 20 semanas (HADLOCK et al., 1991 Apud: PASTORE, A. R. Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. p.166). Em tese, é comum em tais casos a associação de restrição do crescimento fetal (RCF - peso fetal inferior ao percentil 10 para a idade gestacional) e a idade gestacional acima da estabelecida no conceito de abortamento. Portanto, o mais provável é que se trate de um caso de prematuro extremo, com RCF.

Em casos de nascidos vivos antes de 20-22 semanas (abortamento com feto vivo, tendo a compreensão de que abortamento é o processo), julgamos ser possível, com o avanço da terapia neonatal, a sobrevivência de uma criança que nasceu de um abortamento. Devemos lembrar que o conceito de abortamento, que adotamos ainda hoje, remonta a 1976 (FIGO, endossado pela OMS,1977). É provável que, em futuro breve, tenhamos que reduzir o limite superior da idade gestacional de tal complicação obstétrica, a qual, implicitamente, significa a impossibilidade de sobrevivência extra-uterina.

4. A partir de que peso deve o médico emitir DNV e atestado de óbito? 400g? 300g? 200g? Como deve o médico proceder nesta situação de vácuo legislativo?

Indagação contemplada na resposta do item 1.


Este é o parecer, s.m.j.

Fortaleza, 21  de janeiro de 2008.


 

Cons. Helvécio Neves Feitosa
Conselheiro Relator